Técnicas de colocación dos parafusos pediculares na columna cervical, torácica e lumbar

A instrumentación con parafusos pediculares é unha habilidade cirúrxica fundamental na cirurxía da columna vertebral e é unha das técnicas esenciais que os cirurxiáns novos deben dominar. Dadas as características anatómicas únicas dos pedículos toracolombares e a complexidade das súas estruturas adxacentes, é crítico comprender a fondo os detalles procedimentais e as subtilezas técnicas relevantes.

(I) Columna torácica

A colocación de parafusos pediculares é unha habilidade básica na cirurxía da columna vertebral. Para a columna torácica, o punto de entrada cefalocaudal xeralmente escóllese na unión do terzo superior e do terzo medio do proceso transverso, ou na borda superior do proceso transverso. O punto de entrada mediolateral está xeralmente na borda lateral da articulación facetaria.

O artigo presenta un novo método para determinar o punto de entrada medial–lateral, denominado «método da lámina ventral e da fáceta articular superior». Concretamente, o punto de entrada medial–lateral escóllense a 2–3 mm do lado lateral da liña media da fáceta articular superior (FAS) da vértebra torácica. Non obstante, debido ás variacións anatómicas, este método de localización ten un risco do 0,43 % de entrar no canal raquídeo.

A cortex ventral da lámina torácica é relativamente grosa e forte; como resultado, a sonda pedicular tende a ser guiada de maneira natural cara ao pedículo, creando unha traxectoria ben posicionada para o parafuso.

O artigo menciona o método do punto de entrada cefalad–caudal proposto por Lenke et al. en 2004 (que o autor atopou moi fiable na práctica):
- T7, T8, T9: na xunción entre a bordo superior do proceso transverso e a articulación facetaria.
- T1, T2, T3, T12: no punto medio do proceso transverso (para T12, escoller o punto medio da depresión en forma de sela).
- T6, T10: lixeiramente por riba do tercio superior-medio do proceso transverso.
- T4, T5, T11: no tercio superior-medio do proceso transverso (na crista do proceso transverso; T11 presenta ás veces tamén unha estrutura en forma de silla).

O método máis utilizado polo autor para o punto de entrada cefalad–caudal é: para T7, T8 e T9, escoller a bordo superior do proceso transverso; para todos os demais niveis, escoller a crista do proceso transverso. Para T11 e T12, se está presente unha estrutura en forma de silla, o punto de entrada é directamente na depresión da silla.

(II) Columna cervical

Para o atlas (C1), existen tres métodos convencionais, que son esencialmente semellantes no seu punto de entrada medial–lateral. O punto de entrada cefalad–caudal varía segundo a técnica, pero a maioría das traxectorias dos parafusos atópase dentro da masa lateral, mentres que algunhas traxectorias atravesan o arco posterior ou están completamente contidas nele.

Para a colocación dos parafusos pediculares en C2, expoñer o bordo medial do pedículo e colocar o parafuso baixo visualización directa é a aproximación máis segura e fiable. As técnicas de parafusos pediculares para C3–C6 son máis difíciles de dominar e dependen moito das variacións anatómicas individuais.

Para os parafusos na masa lateral, o punto de entrada pode estar no punto medio da masa lateral, lixeiramente medial ou 1 mm por riba ou por debaixo do punto medio. O punto de entrada non é un único punto, senón unha zona segura.

(III) Columna lumbar

A angulación lateral para os parafusos pediculares lumbares é de aproximadamente 20°–30°. Na práctica, estes valores numéricos son difíciles de seguir con precisión; requiren unha práctica prolongada, e basta ter unha noción xeral do ángulo.

A retroalimentación táctil é moi importante. Ao avanzar pola ós cañelluda do pedículo, pode sentirse unha sensación áspera, semellante á da area. Tamén hai unha sensación de «aspiración» ou de que a sonda é «agarrada» polo ós. Unha analogía útil: tome un puñado de area ou miliño na man e insira unha varilla metálica entre os dedos—esa é a sensación.

Algunhas das imaxes están adaptadas do libro do profesor Lei Wei, «Atlas of Spinal Internal Fixation Systems».