頸椎、胸椎、腰椎におけるペディクルスクリュー挿入技術

椎弓根ネジ固定術は、脊椎手術における基本的な外科的技術であり、若手外科医が習得すべき必須の技術の一つである。胸腰椎椎弓根の特有の解剖学的特徴および周囲構造の複雑さを考慮すると、手技の詳細や技術的要点を十分に理解することが極めて重要である。

（Ⅰ）胸部脊椎

椎弓根ネジ挿入は脊椎手術の基本的技能である。胸部脊椎では、頭側–尾側方向の穿刺点は通常、横突起の上部と中央部のそれぞれ1／3の境目、あるいは横突起の上縁に設定される。内側–外側方向の穿刺点は、通常、関節突起関節の外側縁に設定される。

本論文では、内側–外側の穿刺点を決定する新しい方法（「腹側板および上関節突起法」）を紹介している。具体的には、胸椎の上関節突起（SAF）の中心線から2–3 mm外側の位置を内側–外側穿刺点として選定する。ただし、解剖学的変異があるため、この定位法を用いた場合、脊柱管内への誤入のリスクは0.43％である。

胸椎の腹側板皮質は比較的厚く強靭であるため、ペディクルプローブは自然とペディクル内へ導かれやすく、良好なスクリュートラックが形成される。

本論文では、レインケらが2004年に提唱した頭側–尾側穿刺点法（著者によれば、臨床現場で極めて信頼性が高い）についても言及している。
・T7、T8、T9：横突起の上縁と関節突起の交点
・T1、T2、T3、T12：横突起の中央部（T12では、鞍状凹陷の中央部を採用）
― T6、T10：横突起の上・中央3分の1よりやや上方
― T4、T5、T11：横突起の上・中央3分の1（横突起稜上；T11では鞍状構造を伴う場合もある）

著者が日常的に用いる頭側–尾側穿刺点の選定法は以下の通りである。T7～T9では横突起の上縁を、それ以外の椎体レベルでは横突起稜を穿刺点とする。T11およびT12では、鞍状構造が存在する場合、そのくぼみの中心部を穿刺点とする。

（II）頸椎

環椎（C1）では、従来から3つの穿刺法が知られており、いずれも内側–外側方向の穿刺点はほぼ同様である。頭側–尾側方向の穿刺点は各手法で異なるが、ほとんどのスクリュートラジェクトリーは側塊内に収まり、一部の手法では後弓を横断したり、あるいは完全に後弓内に収まることもある。

C2椎弓根螺子の挿入において、椎弓根の内側縁を露出させ、直接視認下で螺子を挿入することが、最も安全かつ確実な方法である。C3～C6における椎弓根螺子技術は習得が難しく、個々の解剖学的変異に大きく依存する。

側方塊螺子の場合、挿入点は側方塊の中央部、やや内側、あるいは中央部から上下それぞれ1mmずれた位置のいずれかとなる。つまり、挿入点は単一の点ではなく、安全な領域（セーフゾーン）である。

（III）腰椎

腰椎椎弓根螺子の側方傾斜角は約20°～30°である。実際には、この数値を厳密に守ることは困難であり、長期間の経験を積むことで角度に対する概略的な感覚を身につけることが重要である。

触覚フィードバックは非常に重要です。椎弓根の海綿骨を貫通する際には、ザラザラとした砂のような感触が得られます。また、骨に「吸い込まれる」ような感覚や、探針が骨に「つかまれる」ような感覚も感じ取れます。わかりやすいたとえとして、手に砂や粟をひと握り持ち、指の間から金属製の棒を差し込むと、そのときの感触が近いでしょう。

一部の画像は、雷偉教授の著書『脊椎内固定システムアトラス』より引用・改変しています。