เทคนิคการวางสกรูที่ก้านกระดูกสันหลังสำหรับบริเวณคอ อก และเอว

การใช้สกรูยึดกระดูกสันหลังเป็นทักษะพื้นฐานในการผ่าตัดกระดูกสันหลัง และเป็นหนึ่งในเทคนิคสำคัญที่ศัลยแพทย์รุ่นใหม่จำเป็นต้องเชี่ยวชาญ ด้วยลักษณะทางกายวิภาคเฉพาะของกระดูกสันหลังบริเวณทรวงอก–เอว และความซับซ้อนของโครงสร้างรอบข้าง การเข้าใจรายละเอียดขั้นตอนและองค์ความรู้เชิงเทคนิคอย่างลึกซึ้งจึงมีความสำคัญอย่างยิ่ง

(ก) กระดูกสันหลังส่วนทรวงอก

การฝังสกรูยึดกระดูกสันหลังเป็นทักษะพื้นฐานในการผ่าตัดกระดูกสันหลัง สำหรับกระดูกสันหลังส่วนทรวงอก จุดเริ่มต้นของการเจาะจากส่วนหัวลงสู่ส่วนปลายมักเลือกที่รอยต่อระหว่างหนึ่งในสามส่วนบนกับหนึ่งในสามส่วนกลางของโคนกระดูกซี่โครงข้าง หรือที่ขอบบนของโคนกระดูกซี่โครงข้าง ส่วนจุดเริ่มต้นของการเจาะจากด้านในออกสู่ด้านนอกมักอยู่ที่ขอบด้านนอกของข้อต่อแบบแฟเซต

บทความนี้แนะนำวิธีใหม่ในการกำหนดจุดเข้าแนวกลาง–ด้านข้าง ซึ่งเรียกว่า "วิธีแผ่นกระดูกส่วนหน้าและขอบบนของข้อต่อเบี่ยงเบน (ventral lamina and superior articular facet method)" โดยเฉพาะอย่างยิ่ง จุดเข้าแนวกลาง–ด้านข้างจะเลือกไว้ห่างออกไปทางด้านข้าง 2–3 มม. จากแนวกลางของขอบบนของข้อต่อเบี่ยงเบน (SAF) ของกระดูกสันหลังส่วนอก อย่างไรก็ตาม เนื่องจากความแปรผันทางกายวิภาค วิธีการระบุตำแหน่งนี้จึงมีความเสี่ยงร้อยละ 0.43 ที่จะเจาะเข้าไปในช่องไขสันหลัง

ผนังด้านหน้าของแผ่นกระดูกส่วนอกมีความหนาและแข็งแรงค่อนข้างมาก จึงทำให้เครื่องมือเจาะเข้าไปในโครงสร้างขากรรไกร (pedicle probe) ถูกนำทางเข้าไปในขากรรไกรโดยธรรมชาติ ส่งผลให้เกิดร่องสำหรับสกรูที่มีตำแหน่งเหมาะสม

บทความกล่าวถึงวิธีการกำหนดจุดเข้าแนวศีรษะ–ปลายเท้า (cephalad–caudad entry point method) ที่เลนเค (Lenke) และคณะเสนอไว้ในปี ค.ศ. 2004 (ซึ่งผู้เขียนพบว่าใช้งานได้เชื่อถือได้มากในทางปฏิบัติ):
- T7, T8, T9: ที่จุดตัดกันระหว่างขอบบนของโคนกระดูกข้าง (transverse process) กับข้อต่อเบี่ยงเบน (facet joint)
- T1, T2, T3, T12: ที่จุดกึ่งกลางของโคนกระดูกข้าง (สำหรับ T12 ให้เลือกจุดกึ่งกลางของบริเวณแอ่งรูปอาน)
- T6, T10: อยู่สูงกว่าบริเวณหนึ่งในสามส่วนบนของโพรเซสทรานส์เวอร์ซัลเล็กน้อย
- T4, T5, T11: อยู่ที่บริเวณหนึ่งในสามส่วนบนของโพรเซสทรานส์เวอร์ซัล (บนสันของโพรเซสทรานส์เวอร์ซัล; ที่ T11 บางครั้งอาจมีโครงสร้างรูปอานด้วย)

วิธีที่ผู้เขียนมักใช้สำหรับจุดเข้าแบบศีรษะ–หาง คือ สำหรับ T7, T8 และ T9 ให้เลือกขอบบนของโพรเซสทรานส์เวอร์ซัล; ส่วนระดับอื่นๆ ทั้งหมด ให้เลือกสันของโพรเซสทรานส์เวอร์ซัล สำหรับ T11 และ T12 หากมีโครงสร้างรูปอาน จุดเข้าจะอยู่ตรงบริเวณแอ่งของโครงสร้างรูปอานนั้น

(II) กระดูกสันหลังส่วนคอ

สำหรับแอตลาส (C1) มีวิธีการแบบดั้งเดิมสามแบบ ซึ่งโดยพื้นฐานแล้วมีจุดเข้าแบบ medial–lateral ที่คล้ายกัน จุดเข้าแบบศีรษะ–หางนั้นแตกต่างกันไปตามเทคนิค แต่เส้นทางของสกรูส่วนใหญ่อยู่ภายในมวลข้าง (lateral mass) โดยบางเส้นทางอาจตัดผ่านส่วนโค้งด้านหลัง (posterior arch) หรืออยู่ทั้งหมดภายในส่วนโค้งด้านหลังนั้น

สำหรับการฝังสกรูที่ข้อต่อกระดูกคอส่วนที่สอง (C2) การเปิดเผยขอบด้านในของโครงสร้างพีดิเคิลและฝังสกรูภายใต้การมองเห็นโดยตรงนั้นเป็นวิธีที่ปลอดภัยและเชื่อถือได้มากที่สุด ส่วนเทคนิคการฝังสกรูที่พีดิเคิลสำหรับกระดูกคอส่วนที่สามถึงหก (C3–C6) นั้นยากกว่ามากในการเรียนรู้ และขึ้นอยู่กับความแปรผันของกายวิภาคแต่ละบุคคลอย่างมาก

สำหรับสกรูที่ฝังเข้าบริเวณมาสส์ด้านข้าง (lateral mass screws) จุดเริ่มต้นของการฝังสามารถอยู่ที่จุดกึ่งกลางของมาสส์ด้านข้าง หรือเล็กน้อยเข้าด้านใน หรืออยู่สูงขึ้นหรือต่ำลงประมาณ 1 มิลลิเมตรจากจุดกึ่งกลาง จุดเริ่มต้นนี้ไม่ใช่จุดเดียวที่แน่นอน แต่เป็นบริเวณปลอดภัยที่มีความยืดหยุ่น

(III) กระดูกสันหลังส่วนเอว

มุมเอียงด้านข้างสำหรับสกรูที่ฝังเข้าพีดิเคิลบริเวณกระดูกสันหลังส่วนเอวอยู่ที่ประมาณ 20°–30° อย่างไรก็ตาม ในทางปฏิบัติ ค่าตัวเลขเหล่านี้ยากที่จะปรับใช้ได้แม่นยำ จำเป็นต้องอาศัยการฝึกฝนอย่างยาวนาน และเพียงแค่มีความเข้าใจโดยรวมเกี่ยวกับมุมดังกล่าวก็เพียงพอแล้ว

การรับรู้สัมผัสแบบสัมผัสได้ (tactile feedback) มีความสำคัญมาก ขณะที่เจาะผ่านเนื้อกระดูกชนิดซองก์ (cancellous bone) ของพีดิเคิล จะรู้สึกถึงความรู้สึกหยาบกร้านคล้ายเม็ดทราย นอกจากนี้ยังรู้สึกถึงแรงดูดหรือความรู้สึกที่ว่าหัววัดกำลังถูกกระดูกจับไว้ ตัวอย่างเปรียบเทียบที่ช่วยให้เข้าใจได้ดี: ลองหยิบทรายหรือข้าวฟ่างจำนวนหนึ่งมาในฝ่ามือ แล้วสอดแท่งโลหะระหว่างนิ้วมือ — นั่นคือความรู้สึกที่กล่าวถึง

ภาพบางส่วนดัดแปลงมาจากหนังสือของศาสตราจารย์เล่ย เหว่ย ชื่อ “Atlas of Spinal Internal Fixation Systems”