Tehnike namestitve vijakov v pedikel za vratni, prsni in ledveni hrbteni stolp

Namestitev vijakov v pedikel je osnovna kirurška veščina v hrbtenični kirurgiji in ena od bistvenih tehnik, ki jo morajo obvladati mladi kirurgi. Glede na posebne anatomske značilnosti pediklov torakolumbalnega dela hrbtenice ter zapletenost njihovih sosednjih struktur je temeljno razumevanje povezanih postopkovnih podrobnosti in tehničnih nians kritično pomembno.

(I) Prsni del hrbtenice

Namestitev vijakov v pedikel je osnovna veščina v hrbtenični kirurgiji. Pri prsnem delu hrbtenice se vstopna točka v smeri kranial–kaudal običajno izbere na presečišču zgornje in srednje tretjine prečnega procesa ali na zgornjem robu prečnega procesa. Vstopna točka v smeri medial–lateral je običajno na lateralnem robu facetnega sklepa.

Članek predstavlja novo metodo za določitev sredinsko–stranskega vstopnega mesta, imenovano »metoda ventralne lamine in zgornje sklepnice«. Natančneje je sredinsko–stransko vstopno mesto izbrano 2–3 mm stran od sredinske črte zgornje sklepne ploskve (ZSP) prsnih vretenc. Zaradi anatomskih razlik pa ta metoda lokalizacije nosi tveganje 0,43 %, da se vstopi v hrbtenjačni kanal.

Ventralna kortikalna plast prsnih lamin je relativno debela in trdna; zato se sonda za pedikel naravno usmeri v pedikel, kar ustvari dobro pozicionirano tirnico za vijak.

Članek omenja metodo določitve vstopnega mesta v smeri kranialno–kaudalno, ki so jo leta 2004 predlagali Lenke et al. (avtor je v praksi ugotovil, da je zelo zanesljiva):
– T7, T8, T9: na presečišču zgornje meje prečnega procesa in sklepnice.
– T1, T2, T3, T12: na sredini prečnega procesa (pri T12 izberite sredino sedlaste depresije).
– T6, T10: nekoliko nad zgornjo srednjo tretjino prečnega izrastka.
– T4, T5, T11: na zgornji srednji tretjini prečnega izrastka (na grebenu prečnega izrastka; pri T11 se včasih pojavlja tudi sedlasta struktura).

Avtorjeva pogosto uporabljana metoda za izbiro vstopne točke v smeri kranialno–kaudalno je naslednja: pri T7, T8 in T9 izberemo zgornji rob prečnega izrastka; pri vseh ostalih nivojih izberemo greben prečnega izrastka. Pri T11 in T12, če je prisotna sedlasta struktura, je vstopna točka neposredno v depresiji sedla.

(II) Vratni del hrbtenice

Za atlas (C1) obstajajo tri običajne metode, ki so v bistvu podobne glede na izbiro vstopne točke v smeri medialno–lateralno. Vstopna točka v smeri kranialno–kaudalno se glede na tehniko razlikuje, vendar večina vijčnih poti leži znotraj lateralne mase, nekatere poti pa presekajo zadnji lok ali celo ležijo izključno znotraj njega.

Za namestitev vijakov v pedikel C2 je najvarnejši in najzanesljivejši pristop razkrivanje medialne meje pedikla in vstavljanje vijaka pod neposrednim vidom. Tehnike za vstavljanje vijakov v pedikel pri C3–C6 so težje za obvladati in zelo odvisne od posameznih anatomskih razlik.

Za vijake v lateralno maso se vhodna točka lahko nahaja v sredini lateralne mase, nekoliko medialno od sredine ali 1 mm proksimalno oziroma distalno od sredine. Vhodna točka ni ena samotna točka, temveč varno območje.

(III) Lumbalni del hrbtenice

Lateralna kotna odmik za lumbalne pedikelske vijake znaša približno 20°–30°. V praksi je te številke težko natančno upoštevati; zahtevajo dolgotrajno vadbo, pri čemer je dovolj splošen občutek za kot.

Taktilna povratna informacija je zelo pomembna. Ko napredujemo skozi gubasto kost pedikla, občutimo grobo, peskovito občutek. Občutimo tudi »sesalni« učinek ali da je sonda »zajeta« v kosti. Uporabna primerjava: vzemite v roko pest peska ali proso in med prste vtaknite kovinsko palico – to je ta občutek.

Nekatere slike so prilagojene iz knjige profesorja Lei Weija »Atlas spinalnih sistemov za notranjo fiksacijo«.