Technieken voor het plaatsen van pedicelschroeven in de cervicale, thoracale en lumbale wervelkolom

Pedicelschroefinstrumentatie is een fundamentele chirurgische vaardigheid in de wervelkolomchirurgie en behoort tot de essentiële technieken die jonge chirurgen moeten beheersen. Gezien de unieke anatomische kenmerken van de thoracolumbale pedicels en de complexiteit van hun aangrenzende structuren is een grondig begrip van de relevante procedurele details en technische nuances cruciaal.

(I) Thoracale wervelkolom

Het plaatsen van pedicelschroeven is een basisvaardigheid in de wervelkolomchirurgie. Voor de thoracale wervelkolom wordt het cephalad–caudaal insteekpunt over het algemeen gekozen op de verbinding tussen het bovenste en het middelste derde deel van het dwarsproces, of op de bovenrand van het dwarsproces. Het mediaal–laterale insteekpunt ligt meestal op de laterale rand van het gewrichtsoppervlak van het facetgewricht.

Het artikel introduceert een nieuwe methode voor het bepalen van het mediaal–laterale insteekpunt, genoemd de „ventrale lamina- en superieure articulairfacetmethode“. Specifiek wordt het mediaal–laterale insteekpunt gekozen op 2–3 mm lateraal ten opzichte van de middenlijn van het superieure articulairfacet (SAF) van de thoracale wervel. Vanwege anatomische variaties draagt deze lokaliseringsmethode echter een risico van 0,43% op insteek in het ruggenmergkanaal.

De ventrale cortex van de thoracale lamina is relatief dik en sterk; als gevolg daarvan wordt de pedicelprobeer natuurlijk naar binnen geleid in de pedicel, waardoor een goed gepositioneerde schroefbaan ontstaat.

Het artikel noemt de cephalad–caudaal insteekpuntmethode die Lenke et al. in 2004 voorstelden (die volgens de auteur in de praktijk zeer betrouwbaar is):
- T7, T8, T9: op het snijpunt van de bovenrand van het dwarsproces en het gewrichtsoppervlak.
- T1, T2, T3, T12: op het midden van het dwarsproces (bij T12: kies het midden van de zadelvormige depressie).
- T6, T10: licht boven het bovenste derde deel van het dwarsproces.
- T4, T5, T11: op het bovenste derde deel van het dwarsproces (op de rand van het dwarsproces; T11 vertoont soms ook een zadelvormige structuur).

De methode die de auteur meestal gebruikt voor het cephalad–caudaal insteekpunt is als volgt: voor T7, T8 en T9 kiest men de bovenrand van het dwarsproces; voor alle andere niveaus kiest men de rand van het dwarsproces. Voor T11 en T12 ligt het insteekpunt, indien een zadelstructuur aanwezig is, direct in de inkeping van het zadel.

(II) Halswervelkolom

Voor de atlas (C1) bestaan er drie conventionele methoden, die in wezen vergelijkbaar zijn wat betreft het mediaal–laterale insteekpunt. Het cephalad–caudaal insteekpunt verschilt per techniek, maar het grootste deel van de schroefbaan ligt binnen de laterale massa, terwijl sommige banen ofwel dwars door de achterboog lopen of geheel binnen deze boog liggen.

Voor C2-pedikel schroefplaatsing is het blootleggen van de mediale rand van de pedikel en het plaatsen van de schroef onder directe visualisatie de veiligste en meest betrouwbare aanpak. Pedikelschroeftechnieken voor C3–C6 zijn moeilijker te beheersen en zijn sterk afhankelijk van individuele anatomische variaties.

Bij laterale massa-schroeven kan het insteekpunt zich bevinden op het midden van de laterale massa, iets mediaal daarvan of 1 mm superieur of inferieur ten opzichte van het midden. Het insteekpunt is geen enkel punt, maar eerder een veilige zone.

(III) Lumbale wervelkolom

De laterale hoek voor lumbale pedikelschroeven bedraagt ongeveer 20°–30°. In de praktijk is het moeilijk om deze numerieke waarden precies na te leven; dit vereist langdurige oefening, en het hebben van een algemeen gevoel voor de hoek is voldoende.

Tactiele feedback is zeer belangrijk. Bij het doordringen van de sponsachtige botstructuur van de pedikel voelt men een korrelige, zandachtige sensatie. Er is ook een gevoel van ‘zuiging’ of dat de sonde door het bot wordt ‘vastgegrepen’. Een nuttige vergelijking: neem een handvol zand of gierst in uw hand en steek een metalen staaf tussen uw vingers—dat is de sensatie.

Sommige afbeeldingen zijn aangepast uit het boek van professor Lei Wei, ‘Atlas van spinale interne fixatiesystemen.’