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Techniken zur Platzierung von Pedikelschrauben im zervikalen, thorakalen und lumbalen Wirbelsäulenbereich
Die Pedikelschraubeninstrumentierung ist eine grundlegende chirurgische Fertigkeit in der Wirbelsäulenchirurgie und zählt zu den essenziellen Techniken, die junge Chirurgen beherrschen müssen. Angesichts der einzigartigen anatomischen Merkmale der thorakolumbalen Pedikel sowie der Komplexität ihrer angrenzenden Strukturen ist ein gründliches Verständnis der relevanten prozeduralen Details und technischen Feinheiten entscheidend.
(I) Brustwirbelsäule
Die Platzierung von Pedikelschrauben ist eine Basistechnik in der Wirbelsäulenchirurgie. Bei der Brustwirbelsäule wird der kranial–kaudale Eintrittspunkt üblicherweise an der Schnittstelle des oberen und mittleren Drittels des Querfortsatzes oder am oberen Rand des Querfortsatzes gewählt. Der medial–lateral Eintrittspunkt liegt meist am lateralen Rand des Facettengelenks.
Der Artikel stellt eine neue Methode zur Bestimmung des medial–lateralen Einstiegspunkts vor, die als „Ventral-Lamina-und-superior-articular-facet-Methode“ bezeichnet wird. Konkret wird der medial–lateralen Einstiegspunkt 2–3 mm lateral zur Mittellinie der superior articular facet (SAF) des Brustwirbels gewählt. Aufgrund anatomischer Variationen birgt diese Lokalisierungsmethode jedoch ein Risiko von 0,43 %, in den Spinalkanal einzutreten.
Die ventrale Kortikalis der Brustwirbel-Lamina ist relativ dick und stabil; dadurch wird die Pedikelsonde naturgemäß in den Pedikel gelenkt und erzeugt eine gut positionierte Schraubenbahn.
Der Artikel erwähnt die von Lenke et al. im Jahr 2004 vorgeschlagene cephalad–caudad-Einstiegspunktmethode (die der Autor in der Praxis als äußerst zuverlässig erachtet):
– T7, T8, T9: am Übergang zwischen oberem Rand des Querfortsatzes und Gelenkfortsatz.
– T1, T2, T3, T12: am Mittelpunkt des Querfortsatzes (bei T12 am Mittelpunkt der sattelförmigen Vertiefung).
– T6, T10: leicht oberhalb des oberen mittleren Drittels des Querfortsatzes.
– T4, T5, T11: am oberen mittleren Drittel des Querfortsatzes (auf dem Kamm des Querfortsatzes; T11 weist manchmal auch eine sattelförmige Struktur auf).
Die vom Autor häufig verwendete Methode zur Bestimmung des kranial–kaudalen Einstichpunkts lautet wie folgt: Für T7, T8 und T9 wird die obere Begrenzung des Querfortsatzes gewählt; für alle anderen Segmentebenen wird der Kamm des Querfortsatzes verwendet. Bei T11 und T12 erfolgt der Einstichpunkt – falls eine Sattelstruktur vorhanden ist – direkt in der Vertiefung der Sattelstruktur.
(II) Halswirbelsäule
Für das Atlas (C1) existieren drei konventionelle Methoden, die sich hinsichtlich ihres medial–lateralen Einstichpunkts im Wesentlichen ähneln. Der kranial–kaudale Einstichpunkt variiert je nach Technik; die meisten Schraubenbahnen verlaufen jedoch innerhalb der lateralen Masse, wobei einige Bahnen entweder den hinteren Bogen durchschneiden oder vollständig innerhalb desselben liegen.
Bei der Platzierung von Pedikelschrauben im C2-Wirbel ist die Freilegung der medialen Pedikelkante und die Schraubenplatzierung unter direkter Sichtweise der sicherste und zuverlässigste Ansatz. Die Techniken zur Platzierung von Pedikelschrauben an den Wirbeln C3 bis C6 sind schwieriger zu erlernen und hängen stark von individuellen anatomischen Variationen ab.
Bei lateralen Massenschrauben kann der Einstiegspunkt in der Mitte der lateralen Masse liegen, leicht medial davon oder 1 mm oberhalb bzw. unterhalb dieser Mitte. Der Einstiegspunkt ist kein einzelner Punkt, sondern vielmehr eine sichere Zone.
(III) Lumbaler Wirbelsäule
Die laterale Winkelstellung für lumbale Pedikelschrauben beträgt etwa 20° bis 30°. In der Praxis ist es schwierig, diese Zahlenwerte exakt einzuhalten; sie erfordern langjährige Übung, und ein ungefährer Winkelbezug genügt.
Haptisches Feedback ist sehr wichtig. Beim Vordringen durch den schwammigen Knochen des Pedikels spürt man ein körniges, sandartiges Gefühl. Es tritt zudem ein Gefühl der „Saughaftigkeit“ oder des „Festgehaltens“ des Sondierstabs durch den Knochen auf. Eine hilfreiche Analogie: Nehmen Sie eine Handvoll Sand oder Hirse in die Hand und schieben Sie eine Metallstange zwischen Ihre Finger – das ist das beschriebene Gefühl.
Einige der Abbildungen stammen aus dem Buch von Professor Lei Wei „Atlas der spinalen internen Fixationssysteme“.
