Як точно розмістити блокувальні гвинти?

При косих переломах довгих кісток у місці переходу метафіза в діафіз досягнення гарного результату за допомогою внутрішньомозкового гвінтування може бути складним. Існує сильна тенденція до осьового зміщення, яке часто супроводжується характерною неправильною віссю короткого відрізка кістки. Блокувальні гвинти є ефективними допоміжними засобами для редукції перелому. У цій статті описано метод розміщення блокувальних гвинтів для забезпечення їх точного введення, що максимізує їх ефективність і сприяє досягненню чудового загального результату.

Метод

Спочатку накресліть лінію уздовж довгої осі зміщеного, розширеного кісткового сегмента. Потім накресліть другу лінію уздовж площини перелому так, щоб вона перетинала першу лінію. Оскільки майже всі метафізарні переломи мають певний ступінь похилості, це утворює чотири кути: два гострі й два тупі.

Для досягнення правильного зіставлення гвинт слід розміщувати всередині гострого кута. Розміщуючи гвинт у розширеній або найбільш розширеній частині — де він найкраще може компенсувати будь-яку різницю в розмірах між імплантатом та діаметром метафізи — може вистачити одного гвинта, і саме це місце слід вважати переважним для першого гвинта. Коли внутрішньомозковий стержень торкається гвинта, траєкторія стержня повинна відхилятися таким чином, щоб зміщений сегмент зіставлявся в бажаному напрямку, що забезпечується щільною механічною посадкою завдяки меншому діаметру метафізи.

Якщо потрібен другий гвинт, його слід розмістити в іншому гострому куті (який розташований ближче до істму та, отже, є менш ефективним), але це посилює дію першого гвинта. У разі складніших переломів цю техніку також можна застосувати для розміщення гвинтів у кількох площинах.

Послідовність дій

1. Проведіть лінію вздовж довгої осі зміщеного, розширеного сегмента кістки.
2. Проведіть другу лінію вздовж площини перелому, забезпечивши її перетин з першою лінією.
3. Визначте гострі кути (Малюнки 1 і 2).

Малюнок 1. Ця ілюстрація демонструє косий перелом дистального відділу стегнової кістки й показує, як визначати гострі кути, а також вказує ідеальний напрямок репозиції, необхідний для подолання зміщувальних сил і досягнення точної репозиції.

Малюнок 2. Ілюстрація косого перелому проксимального відділу великогомілкової кістки з напрямком косості, протилежним до того, що показано для дистального відділу стегнової кістки.

4. Розмістіть гвинт у гострому куті всередині метафізарного або розширеного сегмента.
5. Введіть провідний дріт під флюороскопічним контролем, забезпечуючи проходження кінця дроту з правильної сторони для гарантії редукції.
6. Введіть внутрішньомозковий гвіздь; коли гвіздь торкається гвинта, він має відхилятися, забезпечуючи таким чином редукцію та компресію в зоні перелому (малюнки 3 і 4).
7. Якщо додавання другого гвинта може ще більше покращити редукцію, розмістіть його в гострому куті ближче до істмуса.

Малюнок 3. Внутрішньомозковий гвіздь торкається блокувального гвинта, розміщеного в гострому куті розширеної ділянки (у цьому випадку — дистальної ділянки), забезпечуючи точну редукцію дистального перелому стегнової кістки.

Малюнок 4. Внутрішньомозковий гвіздь торкається блокувального гвинта, розміщеного в гострому куті розширеної ділянки (у цьому випадку — проксимальної ділянки), забезпечуючи точну редукцію проксимального перелому великогомілкової кістки.

Клінічні приклади

Перелом великогомілкової кістки

Перший гвинт слід розмістити в гострому куті розширеної ділянки, як показано синім колом (рис. 5). Інтрапераційна флюороскопія демонструє добре зведення, а післяопераційне зображення підтверджує його збереження.

Косий перелом дистальної третини діафіза стегнової кістки

У цьому випадку напрямок косості протилежний напрямку на попередньому рисунку, але застосовується той самий принцип: гвинт слід розмістити в гострому куті розширеної ділянки. Інтрапераційна флюороскопія демонструє задовільне зведення (рис. 6).