Hvordan plassere spikre (blokkeringspinner) nøyaktig?

Ved skjeve brudd på lange knokler ved overgangen mellom metafysen og diafysen kan det være utfordrende å oppnå et godt resultat med intramedullær nailing. Det er en sterk tendens til aksial forskyvning, ofte kombinert med karakteristisk feiljustering av det korte knokkelsegmentet. Blokkerings-skruer er effektive hjelpemidler for reduksjon av brudd. Denne artikkelen beskriver en metode for plassering av blokkerings-skruer for å sikre nøyaktig innsetting, slik at deres nytteverdi maksimeres og et utmerket helhetlig resultat oppnås.

Metode

Tegn først en linje langs lengdeaksen til det forskyvede, utvidede knokkelsegmentet. Tegn deretter en annen linje langs bruddflaten, slik at den krysser den første linjen. Siden nesten alle metafysære brudd har en viss grad av skjevhet, dannes det fire vinkler: to spisse og to stumpe.

For å oppnå riktig reduksjon bør skruen plasseres innenfor den spisse vinkelen. Ved å plassere skruen i den utvidede eller bredeste delen – der den best kan overvinne eventuell størrelsesmismatch mellom implantatet og metafysens diameter – kan én enkelt skrue være tilstrekkelig, og dette bør være foretrukket plassering for den første skruen. Når intramedullært nagg berører skruen, bør naggens trajektori avbøyes slik at den forskyvede fragmentet reduseres i ønsket retning, støttet av den stramme mekaniske passformen som skyldes den smalere metafysens diameter.

Hvis en annen skrue er nødvendig, bør den plasseres i den andre spisse vinkelen (som ligger nærmere isthmusen og dermed er mindre effektiv), men den vil forsterke virkningen av den første skruen. For mer komplekse frakturer kan denne teknikken også brukes til å plassere skruer i flere plan.

Trinnvis fremgangsmåte

1. Trekk en linje langs langaksen til det forskyvede, utvidede beinfragmentet.
2. Trekk en annen linje langs bruddflaten, slik at den krysser den første linjen.
3. Identifiser de spisse vinklene (figur 1 og 2).

Figur 1. Denne illustrasjonen viser et skjevt brudd i distalt femur, og demonstrerer hvordan man identifiserer de spisse vinklene samt angir den ideelle reduseringsretningen som kreves for å overvinne forskyvende krefter og oppnå nøyaktig reduksjon.

Figur 2. En illustrasjon av et skjevt brudd i proximal tibia med en skjevhet retning motsatt den som vises for distalt femur.

4. Plasser skruen i den spisse vinkelen innenfor metafysen eller det utvidede segmentet.
5. Sett inn en veiledningstrikk under fluoroskopisk kontroll, og sørg for at trikkspissen går fra riktig side for å sikre reduksjon.
6. Sett inn intramedullær nagel; når nagelen kommer i kontakt med skruen, skal den avbøyes, noe som gir reduksjon og kompresjon på bruddstedet (figur 3 og 4).
7. Hvis tilleggsbruk av en annen skru kan forbedre reduksjonen ytterligere, plasser den i den spisse vinkelen nærmere isthmusen.

Figur 3. Intramedullærnaglen berører blokkeringsskruen som er plassert i den spisse vinkelen til det utvidede segmentet (i dette tilfellet det distale segmentet), og reduserer nøyaktig en distal femurfraktur.

Figur 4. Intramedullærnaglen berører blokkeringsskruen som er plassert i den spisse vinkelen til det utvidede segmentet (i dette tilfellet det proximale segmentet), og reduserer nøyaktig en proximal tibiafraktur.

Kliniske eksempler

Tibiafraktur

Den første skruen skal plasseres i den spisse vinkelen til det utvidede segmentet, som angitt av den blå sirkelen (Figur 5). Intraoperativ fluoroskopi viser god reduksjon, og postoperativ avbildning bekrefter at reduksjonen er bevart.

Distalt ett-tredjedels diafysær oblikk femurfraktur

Retningen på oblikkheten er i dette tilfellet motsatt av den i forrige figur, men samme prinsipp gjelder: skruen skal plasseres i den spisse vinkelen til det utvidede segmentet. Intraoperativ fluoroskopi demonstrerer tilfredsstillende reduksjon (Figur 6).