Как точно установить блокирующие винты?

При косых переломах длинных костей в области перехода метафиза в диафиз достижение хорошего результата при внутрикостном остеосинтезе может быть затруднено. Существует выраженная тенденция к осевому смещению, зачастую сопровождающаяся характерной неправильной ориентацией короткого отломка. Блокирующие винты являются эффективным вспомогательным средством для редукции перелома. В данной статье описывается метод установки блокирующих винтов, обеспечивающий их точную фиксацию и, как следствие, максимальную эффективность и отличный общий результат.

Метод

Сначала проведите линию вдоль продольной оси смещенного и расширенного костного сегмента. Затем проведите вторую линию вдоль плоскости перелома так, чтобы она пересекала первую линию. Поскольку почти все метафизарные переломы обладают определенной степенью косости, это образует четыре угла: два острых и два тупых.

Для достижения правильной редукции винт следует размещать внутри острого угла. Размещая винт в расширенной или наиболее расширенной части — там, где он наилучшим образом компенсирует несоответствие размеров между имплантатом и диаметром метафиза — можно обойтись одним винтом; именно это место следует предпочесть для установки первого винта. Когда интрамедуллярный гвоздь контактирует с винтом, траектория гвоздя должна отклоняться таким образом, чтобы смещённый сегмент был приведён в желаемом направлении, что обеспечивается плотной механической посадкой благодаря меньшему диаметру метафиза.

Если требуется второй винт, его следует установить в другой острый угол (который ближе к перешейку и, следовательно, менее эффективен), однако это усилит эффект первого винта. При более сложных переломах данную технику также можно применять для установки винтов в нескольких плоскостях.

Пошаговая процедура

1. Проведите линию вдоль продольной оси смещенного и расширенного костного сегмента.
2. Проведите вторую линию вдоль плоскости перелома так, чтобы она пересекала первую линию.
3. Определите острые углы (рисунки 1 и 2).

Рисунок 1. На этой иллюстрации показан косой перелом дистального отдела бедренной кости; на ней демонстрируется, как определять острые углы, а также указано идеальное направление репозиции, необходимое для преодоления смещающих сил и достижения точной репозиции.

Рисунок 2. Иллюстрация косого перелома проксимального отдела большеберцовой кости с направлением косости, противоположным тому, что показано для дистального отдела бедренной кости.

4. Установите винт в острый угол внутри метафизарного или расширенного сегмента.
5. Введите проводник под флюороскопическим контролем, обеспечив прохождение его кончика с правильной стороны для гарантии редукции.
6. Введите интрамедуллярный гвоздь; при контакте гвоздя со вспомогательным винтом он должен отклоняться, обеспечивая тем самым редукцию и компрессию в области перелома (рисунки 3 и 4).
7. Если установка второго винта дополнительно улучшит редукцию, поместите его в острый угол ближе к истмусу.

Рисунок 3. Интрамедуллярный гвоздь контактирует со вспомогательным винтом, установленным в остром углу расширенного сегмента (в данном случае — дистального сегмента), что обеспечивает точную редукцию дистального перелома бедренной кости.

Рисунок 4. Интрамедуллярный гвоздь контактирует со вспомогательным винтом, установленным в остром углу расширенного сегмента (в данном случае — проксимального сегмента), что обеспечивает точную редукцию проксимального перелома большеберцовой кости.

Клинические примеры

Перелом большеберцовой кости

Первый винт следует установить в острый угол расширенного сегмента, как указано синим кружком (рис. 5). Интраоперационная флюороскопия показывает хорошее восстановление анатомического соотношения, а послеоперационная визуализация подтверждает его сохранение.

Косой перелом диафиза бедренной кости в дистальной трети

Направление косости в данном случае противоположно направлению на предыдущем рисунке, однако применяется тот же принцип: винт следует устанавливать в острый угол расширенного сегмента. Интраоперационная флюороскопия демонстрирует удовлетворительное восстановление анатомического соотношения (рис. 6).