Wie werden Poller-(Blockier-)Schrauben präzise positioniert?

Bei schrägen Frakturen langer Röhrenknochen an der Übergangszone zwischen Metaphyse und Diaphyse kann die Erzielung eines guten Behandlungsergebnisses mittels intramedullärer Nagelung herausfordernd sein. Es besteht eine starke Tendenz zur axialen Verschiebung, oft verbunden mit einer charakteristischen Fehlstellung des kurzen Knochensegments. Blockierschrauben sind wirksame Hilfsmittel zur Frakturreposition. Dieser Artikel beschreibt eine Methode zum Einbringen von Blockierschrauben, um eine präzise Platzierung sicherzustellen und so deren Wirksamkeit optimal auszuschöpfen sowie ein hervorragendes Gesamtergebnis zu erzielen.

Methode

Zuerst wird eine Linie entlang der Längsachse des verschobenen, verbreiterten Knochenabschnitts gezogen. Anschließend wird eine zweite Linie entlang der Frakturfläche gezogen, wobei sichergestellt wird, dass sie die erste Linie schneidet. Da nahezu alle metaphysären Frakturen einen gewissen Grad an Schrägstellung aufweisen, entstehen dadurch vier Winkel: zwei spitze und zwei stumpfe.

Um eine korrekte Reposition zu erreichen, muss die Schraube innerhalb des spitzen Winkels platziert werden. Durch Einbringen der Schraube im verbreiterten oder am stärksten verbreiterten Bereich – wo sie einem möglichen Größenunterschied zwischen Implantat und metaphysärem Durchmesser am besten entgegenwirken kann – genügt oft eine einzige Schraube; dies sollte daher die bevorzugte Position für die erste Schraube sein. Sobald der intramedulläre Nagel mit der Schraube in Kontakt kommt, wird die Trajektorie des Nagels abgelenkt, sodass der verschobene Abschnitt in die gewünschte Richtung reponiert wird; diese Reposition wird durch die enge mechanische Passform unterstützt, die sich aus dem geringeren metaphysären Durchmesser ergibt.

Falls eine zweite Schraube erforderlich ist, sollte sie im anderen spitzen Winkel platziert werden (dieser liegt näher am Isthmus und ist daher weniger wirksam), wodurch jedoch die Wirkung der ersten Schraube verstärkt wird. Bei komplexeren Frakturen kann diese Technik auch zur Platzierung von Schrauben in mehreren Ebenen angewandt werden.

Schritt-für-Schritt-Vorgehen

1. Zeichnen Sie eine Linie entlang der Längsachse des verschobenen, verbreiterten Knochensegments.
2. Zeichnen Sie eine zweite Linie entlang der Frakturfläche, wobei sichergestellt wird, dass sie die erste Linie schneidet.
3. Identifizieren Sie die spitzen Winkel (Abbildungen 1 und 2).

Abbildung 1. Diese Abbildung zeigt eine schräge distale Femurfraktur und verdeutlicht, wie die spitzen Winkel identifiziert werden; zudem wird die ideale Reduktionsrichtung angegeben, die erforderlich ist, um die Verschiebekräfte zu überwinden und eine präzise Reduktion zu erreichen.

Abbildung 2. Eine Abbildung einer schrägen proximalen Tibiafraktur mit einer Schrägheitsrichtung, die derjenigen der distalen Femurfraktur entgegengesetzt ist.

4. Platzieren Sie die Schraube im spitzen Winkel innerhalb des metaphysären oder verbreiterten Segments.
5. Führen Sie einen Führungsdraht unter fluoroskopischer Kontrolle ein, wobei die Drahtspitze von der korrekten Seite her durchtreten muss, um eine Reduktion sicherzustellen.
6. Führen Sie den intramedullären Nagel ein; sobald der Nagel mit der Schraube in Kontakt kommt, wird er abgelenkt, wodurch am Frakturort sowohl Reduktion als auch Kompression erzielt werden (Abbildungen 3 und 4).
7. Falls das Einbringen einer zweiten Schraube die Reduktion weiter verbessern kann, platzieren Sie diese im spitzen Winkel näher zum Isthmus.

Abbildung 3. Der intramedulläre Nagel stößt auf die Blockierschraube, die im spitzen Winkel des verbreiterten Segments platziert wurde (in diesem Fall das distale Segment), und ermöglicht so eine präzise Reduktion einer distalen Femurfraktur.

Abbildung 4. Der intramedulläre Nagel stößt auf die Blockierschraube, die im spitzen Winkel des verbreiterten Segments platziert wurde (in diesem Fall das proximale Segment), und ermöglicht so eine präzise Reduktion einer proximalen Tibiafraktur.

Klinische Beispiele

Tibiafraktur

Die erste Schraube sollte im spitzen Winkel des erweiterten Segments platziert werden, wie durch den blauen Kreis angezeigt (Abbildung 5). Die intraoperative Durchleuchtung zeigt eine gute Reduktion, und die postoperative Bildgebung bestätigt die Aufrechterhaltung der Reduktion.

Schrägfraktur des distalen Drittels des femoralen Diaphysenabschnitts

Die Schrägrichtung ist in diesem Fall entgegengesetzt zu der im vorherigen Bild, doch gilt dasselbe Prinzip: Die Schraube sollte im spitzen Winkel des erweiterten Segments platziert werden. Die intraoperative Durchleuchtung zeigt eine zufriedenstellende Reduktion (Abbildung 6).