Klinische Entscheidungsfindung zwischen langen und kurzen intramedullären Nägeln bei intertrochantären Femurfrakturen

Intertrochanterische Femurfrakturen sind sehr häufig, und ihre Behandlung bleibt eine häufige Herausforderung für orthopädische Unfallchirurgen. Die Operation ist die primäre Therapiemethode bei peritrochanterischen Frakturen mit dem Ziel, die Anatomie des proximalen Femurs wiederherzustellen, Stabilität wiederzugewinnen und eine frühe Mobilisation sowie Belastung zu ermöglichen.

AO-Klassifikation der intertrochanterischen Frakturen (Typen A1.1–A2.1 gelten als stabile Frakturen. Typen A2.2–A3.3 gelten als instabile Frakturen.)

Bei stabilen Frakturen können sowohl intramedulläre Nagelungen als auch extramedulläre Plattenfixation zufriedenstellende Ergebnisse erzielen. Bei instabilen Frakturen hingegen ist die intramedulläre Nagelung die allgemein akzeptierte Methode unter Unfallorthopäden. Damit stellt sich die Frage: Bei Verwendung eines intramedullären Nagels, wie soll der Chirurg zwischen einem kurzen und einem langen Nagel wählen?

Kurzer Nagel

Mit einem kurzen Nagel kann die distale Verriegelung mithilfe einer Zielhilfe durchgeführt werden, wodurch die Notwendigkeit einer fluoroskopischen Darstellung und freihändiger Verriegelungstechniken entfällt – eine Funktion, die von vielen Chirurgen bevorzugt wird. Der Komfort allein sollte jedoch nicht die routinemäßige Verwendung kurzer Nägel bestimmen.

Die Auswahl der Nagellänge erfordert eine umfassende, ganzheitliche Betrachtung. Aus biomechanischer Sicht kann ein kurzer Nagel zwar intertrochantäre und einige subtrochantäre Frakturen wirksam stabilisieren, weist jedoch im Vergleich zu einem langen Nagel mehrere Nachteile auf, darunter:
- Eine höhere Inzidenz von Nagelspitzen-Schmerz (die häufigste Komplikation kurzer Nägel);
- Die Unfähigkeit, einen vollständigen femoralen Schutz über die gesamte Länge (insbesondere bei älteren Patienten);
- Nichtübereinstimmung mit dem proximalen femoralen Markraum.

Femorale Krümmung und anatomische Gegebenheiten

Der Oberschenkelknochen weist in der Sagittalebene eine vordere Krümmung auf – die femorale vordere Wölbung. Diese Wölbung variiert stark zwischen Individuen. Allgemein gilt als gesichert, dass maßgebliche Einflussfaktoren Alter, Ethnie und Körpergröße sind; zudem ist die vordere Wölbung im proximalen Femurbereich stärker ausgeprägt als im distalen Bereich. Die Auswirkungen von Alter und Körpergröße auf die vordere femorale Wölbung erfolgen über die Femurlänge. Kürzere, ältere Personen weisen tendenziell eine stärkere vordere Wölbung auf, grundsätzlich aufgrund ihrer kürzeren Femurlänge.

Die meisten kurzen zephalomedullären Nägel werden ohne vordere Wölbung konstruiert und vernachlässigen damit dieses wichtige anatomische Merkmal. Da die Femurlänge der grundlegendste Bestimmungsfaktor für die vordere Wölbung ist, würde die Verwendung von Nägeln mit entsprechend abgestimmten Wölbungskurven für Patienten mit unterschiedlichen Femurlängen die klinischen Anforderungen besser erfüllen.

Messung des femoralen Neigungswinkels auf seitlichen Röntgenaufnahmen

Da die meisten kurzen Nägel keine vordere Krümmung aufweisen, passen sie nach der Implantation häufig nicht zum Markkanal. Bei Patienten, die mit einem 170-mm-Kurznagel behandelt wurden, lag beispielsweise fast die Hälfte der Nagelspitzen im vorderen Drittel des Kanals, und bis zu einem Viertel stießen gegen die vordere Kortikalis. Ein solcher Fehlpass passt nicht nur die Frakturreposition beeinträchtigt, sondern trägt auch erheblich zu postoperativen Schmerzen an der Nagelspitze sowie zu periprothetischen Stressfrakturen bei.

Studien haben identifiziert, dass geringere Körpergröße, ein weiter hinten liegender Einstiegspunkt sowie ein Oberschenkelneigungswinkel von 8° in der seitlichen Röntgenaufnahme wichtige Risikofaktoren für eine vordere kortikale Impingement durch die Nagelspitze sind. Für diese Risikopatienten wird ein Langnagel mit besserer anatomischer Konformität empfohlen.

Indikationen, die einen Langnagel begünstigen

Ein Langnagel bietet in folgenden Szenarien eine stabilere Fixation:
- Weiter proximaler femoraler Markkanal;
- Verlust des Isthmus;
- Osteoporotische Frakturen;
- Frakturen mit proximalen Knochendefekten;
– Instabile Frakturen mit Beteiligung des kleineren Trochanters.

Beispiel: Intertrochanterische Fraktur vom Typ A3.3

Postoperative anteroposteriore und seitliche Röntgenaufnahmen mit Fixation mittels eines langen intramedullären Nagels.

Nachteile langer Nägel

Lange Nägel weisen eigene Nachteile auf, wie beispielsweise eine erschwerte distale Verriegelung und eine verlängerte Operationsdauer. Klinische Entscheidungen sind fallbezogen zu treffen und müssen die individuellen Patienten- sowie Frakturmerkmale abwägen.