Toma de decisións clínicas entre piaus intramedulares longos e curtos para fracturas intertrocanterianas do fémur

As fracturas intertrocanterianas do fémur son moi frecuentes, e o seu tratamento segue sendo un reto frecuente para os cirurxiáns ortopédicos especializados en traumas. A cirurxía é o tratamento principal para as fracturas peritrocanterianas, cun obxectivo de restaurar a anatomía proximal do fémur, restabelecer a estabilidade e permitir a mobilización e a carga ponderal preto.

Clasificación AO das fracturas intertrocanterianas (os tipos A1.1–A2.1 considéranse fracturas estables; os tipos A2.2–A3.3 considéranse fracturas inestables).

Para as fracturas estables, tanto a clavación intramedular como a fixación con placa extramedular poden acadar resultados satisfactorios. Para as fracturas inestables, porén, a clavación intramedular é a opción consensuada entre os cirurxiáns ortopédicos especializados en traumas. A pregunta entón convértese en: cando se emprega un clavo intramedular, como debe escoller o cirurxián entre un clavo curto e un clavo longo?

Clavo curto

Cun un clavo curto, o bloqueo distal pode realizarse empregando un guía de localización, eliminando a necesidade de exposición fluoroscópica e técnicas de bloqueo manuais — unha característica valorada por moitos cirurxiáns. Con todo, a comodidade por si soa non debería determinar o uso rutineiro de clavos curtos.

A selección da lonxitude do clavo require unha perspectiva integral. Desde un punto de vista biomecánico, aínda que un clavo curto pode estabilizar de forma efectiva fracturas intertrocanterianas e algunhas subtrocanterianas, presenta varios inconvenientes en comparación cun clavo longo, entre eles:
- Unha maior incidencia de dor na punta do clavo (a complicación máis frecuente dos clavos curtos);
- Incapacidade para proporcionar protección femoral de lonxitude completa (especialmente importante en pacientes anciáns);
- Desalixamento co canal medular proximal do fémur.

Curvatura femoral e consideracións anatómicas

O fémur ten unha curvatura anterior no plano sagital — o arco anterior femoral. Este arco varía moito entre individuos. Xeralmente acéptase que os principais factores que o influencian son a idade, a etnia e a altura; ademais, o arco anterior proximal é maior que o distal. Os efectos da idade e da altura sobre o arco anterior femoral están mediados pola lonxitude do fémur. As persoas de menor estatura e de idade avanzada tenden a ter un arco anterior máis pronunciado, fundamentalmente porque os seus fémures son máis curtos.

A maioría das clavículas cefalomedulares curtas están deseñadas sen arco anterior, pasando por alto esta importante característica anatómica. Dado que a lonxitude do fémur é o determinante máis fundamental do arco anterior, o uso de clavículas cun arco curvo adecuadamente adaptado ás distintas lonxitudes femorais melloraría a resposta ás necesidades clínicas.

Medición do ángulo de inclinación femoral en radiografías laterais

Como a maioría das clavículas curtas carecen dun arco anterior, con frecuencia non coinciden co canal medular despois da súa inserción. Por exemplo, en pacientes tratados cunha clavícula curta de 170 mm, case a metade das puntas das clavículas sitúanse no tercio anterior do canal, e ata un cuarto tocan a cortex anterior. Esta falta de coincidencia non só compromete a calidade da redución da fractura, senón que tamén contribúe significativamente á dor postoperatoria na punta da clavícula e ás fracturas por estrés periprotésicas.

Estudos identificaron que a estatura máis baixa, un punto de entrada máis posterior e un ángulo de inclinación femoral de 8° nas radiografías laterais son factores de risco importantes para a impinción cortical anterior pola punta da clavícula. Para estes pacientes de alto risco, recoméndase o uso dunha clavícula longa con maior conformidade anatómica.

Indicacións que favorecen o uso dunha clavícula longa

Unha clavícula longa ofrece unha fixación máis robusta nas seguintes situacións:
- Canal medular femoral proximal amplo;
- Perda do istmo;
- Fracturas osteoporóticas;
- Fracturas con defectos óseos proximais;
- Fracturas inestables que afectan o trocánter menor.

Exemplo: fractura intertrocantérica A3.3

Radiografías postoperatorias anteroposteriores e laterais que amosan a fixación cun clavo intramedular longo.

Desvantaxes dos clavos longos

Os clavos longos teñen as súas propias desvantaxes, como un bloqueo distal máis difícil e un tempo operatorio máis prolongado. As decisións clínicas deben tomarse caso por caso, valorando as características específicas do paciente e da fractura.