Luarea deciziilor clinice între cuie intramedulare lungi și scurte pentru fracturile intertrohanteriene ale femurului

Fracturile intertrohanteriene ale femurului sunt foarte frecvente, iar managementul lor rămâne o provocare frecventă pentru chirurgii ortopedi specializați în traumatologie. Intervenția chirurgicală este metoda principală de tratament pentru fracturile peritrohanteriene, având ca obiective restabilirea anatomiei proximale a femurului, reînființarea stabilității și posibilitatea mobilizării timpurii și a susținerii greutății corporale.

Clasificarea AO a fracturilor intertrohanteriene (Tipurile A1.1–A2.1 sunt considerate fracturi stabile. Tipurile A2.2–A3.3 sunt considerate fracturi instabile.)

Pentru fracturile stabile, atât fixarea cu tijă intramedulară, cât și cea cu placă extramedulară pot oferi rezultate satisfăcătoare. În cazul fracturilor instabile, însă, fixarea cu tijă intramedulară este opțiunea consensuală printre chirurgii ortopedi specializați în traumatologie. Întrebarea devine astfel: când se folosește o tijă intramedulară, cum alege chirurgul între o tijă scurtă și una lungă?

Tijă scurtă

Cu o tijă scurtă, blocarea distală poate fi realizată cu ajutorul unui ghid de țintire, eliminând necesitatea expunerii la fluoroscopie și a tehnicilor de blocare manuală — o caracteristică apreciată de mulți chirurgi. Totuși, comoditatea singură nu ar trebui să dicteze utilizarea rutinieră a tijelor scurte.

Alegerea lungimii tijei necesită o abordare completă și prospectivă. Din punct de vedere biomecanic, deși o tijă scurtă poate asigura o stabilizare eficientă a fracturilor intertrohanterice și a unor fracturi subtrohanterice, aceasta prezintă mai multe dezavantaje comparativ cu o tijă lungă, printre care:
- O incidență mai mare a durerii la vârful tijei (cea mai frecventă complicație asociată tijelor scurte);
- Imposibilitatea de a oferi protecție femurală pe întreaga lungime (în special importantă la pacienții în vârstă);
- Neconcordare cu canalul medular femural proximal.

Curbură femurală și considerații anatomice

Femurul prezintă o curbură anterioră în planul sagital – curbura anterioră femurală. Această curbură variază foarte mult de la un individ la altul. Se consideră în general că principalii factori care o influențează includ vârsta, etnia și înălțimea; în plus, curbură femurală proximală este mai accentuată decât cea distală. Efectele vârstei și ale înălțimii asupra curburii anterioare femurale sunt mediate prin lungimea femurului. Persoanele mai scunde și în vârstă tind să aibă o curbură anterioră mai pronunțată, în esență datorită faptului că femurii lor sunt mai scurți.

Majoritatea șuruburilor cefalomedulați scurte sunt concepute fără curbura anterioară, ignorând astfel această caracteristică anatomică importantă. Deoarece lungimea femurală este determinantul cel mai fundamental al curburii anterioare, utilizarea unor șuruburi cu curbură corespunzătoare pentru pacienții cu lungimi diferite ale femurului ar satisface mai bine nevoile clinice.

Măsurarea unghiului de înclinare femural pe radiografiile laterale

Deoarece majoritatea șuruburilor scurte nu au curbura anterioară, acestea se potrivesc adesea necorespunzător canalelor medulare după inserție. La pacienții tratați cu un șurub scurt de 170 mm, de exemplu, aproape jumătate dintre vârfurile șuruburilor se află în treimea anterioară a canalului, iar până la un sfert ating cortexul anterior. Asemenea nepotrivire nu doar compromite calitatea reducției fracturii, ci contribuie și semnificativ la durerea postoperatorie la nivelul vârfului șurubului și la fracturile de stres periprotetice.

Studiile au identificat faptul că o înălțime mai mică, un punct de intrare mai posterior și un unghi de înclinare femural de 8° pe radiografiile laterale reprezintă factori de risc importanți pentru impingementul cortical anterior determinat de vârful tijei. Pentru acești pacienți cu risc ridicat, se recomandă utilizarea unei tije lungi, care oferă o conformitate anatomică superioară.

Indicații care favorizează utilizarea unei tije lungi

O tijă lungă asigură o fixare mai robustă în următoarele situații:
- Canal medular proximal femural larg;
- Pierderea istmului;
- Fracturi osteoporotice;
- Fracturi cu defecte osoase proximale;
- Fracturi instabile care implică trohanterul minor.

Exemplu: fractură intertrohanterică A3.3

Radiografii postoperatorii anteroposterioare și laterale care evidențiază fixarea cu o tijă intramedulară lungă.

Dezavantajele unghiilor lungi

Unghiile lungi au propriile lor dezavantaje, cum ar fi blocarea distală mai dificilă și durata mai lungă a intervenției chirurgicale. Deciziile clinice trebuie luate în mod individual, luându-se în considerare caracteristicile specifice ale pacientului și ale fracturii.