Klinisk beslutningstagning mellem lange og korte intramedullære søm til intertrokanteriske lårknoglefrakturer

Intertrochanteriske femurfrakturer er meget almindelige, og deres behandling forbliver en hyppig udfordring for ortopædiske traumakirurger. Kirurgi er den primære behandlingsform for peritrochanteriske frakturer med målet om at genoprette den proksimale femurs anatomi, genetablere stabilitet og muliggøre tidlig mobilitet og vægtbæring.

AO-klassifikation af intertrochanteriske frakturer (typer A1.1–A2.1 betragtes som stabile frakturer; typer A2.2–A3.3 betragtes som ustabile frakturer).

For stabile frakturer kan både intramedullær nailing og ekstramedullær pladefiksering opnå tilfredsstillende resultater. For ustabile frakturer er intramedullær nailing imidlertid det faglige konsensus blandt traumakirurger. Spørgsmålet bliver så: når der anvendes en intramedullær nail, hvordan skal kirurgen vælge mellem en kort nail og en lang nail?

Kort nail

Med en kort søm kan distal låsning udføres ved hjælp af en målevejledning, hvilket eliminerer behovet for fluoroskopisk eksponering og frihåndslåsningsteknikker – en funktion, der foretrækkes af mange kirurger. Bevæggrundene skal dog ikke alene være praktiske, når man overvejer rutinemæssig anvendelse af korte sømme.

Valget af sømlængde kræver en omfattende overvejelse. Set fra et biomekanisk synspunkt kan en kort søm effektivt stabilisere intertrokanteriske og nogle subtrokanteriske frakturer, men den har flere ulemper i forhold til en lang søm, herunder:
- En højere forekomst af sømspids-smerte (den mest almindelige komplikation ved korte sømme);
- Uevne til at sikre fuld længdebeskyttelse af femuren (især vigtigt hos ældre patienter);
- Mismatch med den proksimale femorale medullære kanal.

Femoral buelighed og anatomi-overvejelser

Femuren har en anterior krumning i sagittalplanet – den femorale anterior bue. Denne bue varierer meget mellem individer. Det anses generelt for at de vigtigste påvirkende faktorer omfatter alder, etnicitet og højde; desuden er den proximale femorale bue større end den distale bue. Effekten af alder og højde på den anteriore femorale bue formidles gennem femurens længde. Kortere, ældre personer har ofte en mere udtalt anterior bue, grundlæggende fordi deres femurer er kortere.

De fleste korte cephalomedullære søm er designet uden en anterior bue og ignorerer dermed denne vigtige anatomi. Da femurens længde er den mest grundlæggende bestemmende faktor for den anteriore bue, ville brugen af søm med passende matchede buemålinger til patienter med forskellige femurlængder bedre opfylde kliniske behov.

Måling af femurens kantvinkel på laterale røntgenbilleder

Da de fleste korte negle mangler en anterior bue, passer de ofte dårligt til knoglemarven efter indførsel. Hos patienter behandlet med en 170 mm kort negl ligger næsten halvdelen af neglespidsene for eksempel i den anteriore tredjedel af kanalen, og op til en fjerdedel berører den anteriore kortikalis. En sådan manglende overensstemmelse kompromitterer ikke kun kvaliteten af frakturridseringen, men bidrager også væsentligt til postoperativ smerte ved neglespidsen og periprostetiske stressfrakturer.

Undersøgelser har identificeret, at kortere vækst, et mere posteriort indgangspunkt og en femoral tilt-vinkel på 8° på laterale røntgenbilleder er vigtige risikofaktorer for anterior kortikal impingement ved neglespidsen. For disse højrisikopatienter anbefales en lang negl med bedre anatomisk overensstemmelse.

Indikationer, der taler for en lang negl

En lang negl giver mere robust fiksering i følgende scenarier:
- Bred proximal femoral knoglemarvskanal;
- Tab af isthmus;
- Osteoporotiske frakturer;
- Frakturer med proximale knogledefekter;
- Ustabile frakturer, der involverer den mindre trochanter.

Eksempel: A3.3 intertrochantær fraktur

Postoperativt anteroposteriort og lateralt røntgenbillede, der viser fiksering med en lang intramedullær søm.

Ulemper ved lange sømme

Lange sømme har deres egne ulemper, såsom mere besværlig distal låsning og forlænget operationsvarighed. Kliniske beslutninger skal træffes fra tilfælde til tilfælde, idet man afvejer de specifikke patient- og frakturforhold.