Klinisk beslutsfattning mellan långa och korta intramedullära spetsar för intertrokanteriska lårbenfrakturer

Intertrokanteriska lårbenfrakturer är mycket vanliga, och deras behandling förblir en vanlig utmaning för ortopediska traumatologer. Kirurgi är den primära behandlingsmetoden för peritrokanteriska frakturer, med målen att återställa den proksimala lårbenanatomien, återupprätta stabiliteten och möjliggöra tidig mobilisering och belastning.

AO-klassificering av intertrokanteriska frakturer (typerna A1.1–A2.1 anses vara stabila frakturer. Typerna A2.2–A3.3 anses vara instabila frakturer.)

För stabila frakturer kan både intramedullär spetsning och extramedullär plattfixering ge tillfredsställande resultat. För instabila frakturer är dock intramedullär spetsning det överenskomna valet bland traumatologer inom ortopedin. Frågan blir då: när man använder en intramedullär spets, hur ska kirurgen välja mellan en kort spets och en lång spets?

Kort spets

Med en kort spets kan distal låsning utföras med hjälp av en riktningsguide, vilket eliminerar behovet av fluoroskopisk exponering och frihandslåsningstekniker – en funktion som många kirurger föredrar. Beqvämligheten bör dock inte ensam styra rutinmässig användning av korta spetsar.

Valet av spetslängd kräver en omfattande överblick. Ur biomekanisk synvinkel kan en kort spets effektivt stabilisera intertrokanteriska och vissa subtrokanteriska frakturer, men den har flera nackdelar jämfört med en lång spets, bland annat:
– En högre incidens av smärta vid spetsspetsen (den vanligaste komplikationen vid korta spetsar);
– Otillräcklig möjlighet att tillhandahålla skydd över hela länden av femur (särskilt viktigt hos äldre patienter);
- Diskrepans med den proksimala femorala medullära kanalen.

Femoral böjning och anatomiöverväganden

Femuren har en anterior krökning i sagittalplanet – den femorala anteriora bågen. Denna båge varierar kraftigt mellan individer. Det är allmänt vedertaget att de främsta påverkande faktorerna inkluderar ålder, etnisk tillhörighet och längd; dessutom är den proksimala femorala bågen större än den distala bågen. Effekterna av ålder och längd på den anteriora femorala bågen förmedlas genom femurlängden. Kortare, äldre individer tenderar att ha en mer utpräglad anterior båge, i grunden på grund av att deras femurer är kortare.

De flesta korta cephalomedullära spetsar är utformade utan anterior båge, vilket därmed förbiser denna viktiga anatomi. Eftersom femurlängden är den mest grundläggande bestämmande faktorn för den anteriora bågen skulle användning av spetsar med lämpligt anpassade bågkrökningar för patienter med olika femurlängder bättre uppfylla kliniska behov.

Mätning av femoral tilt-vinkeln på laterala röntgenbilder

Eftersom de flesta korta spetsar saknar en anterior båge stämmer de ofta inte överens med medullärkanalen efter införandet. Hos patienter som behandlats med en 170 mm kort spets ligger nästan hälften av spetsspetsarna exempelvis i den främre tredjedelen av kanalen, och upp till en fjärdedel når fram till den främre kortikalen. En sådan missanpassning påverkar inte bara kvaliteten på frakturkorrigeringen utan bidrar också väsentligt till postoperativ smärta vid spetsspetsen och periprostetiska stressfrakturer.

Studier har identifierat att kortare kroppslängd, en mer posterior införingspunkt och en femoral lutningsvinkel på 8° på laterala röntgenbilder är viktiga riskfaktorer för anterior kortikal impingement genom spetsspetsen. För dessa högriskpatienter rekommenderas en lång spets med bättre anatomiöverensstämmelse.

Indikationer som förmånar en lång spets

En lång spets ger mer robust fixering i följande scenarier:
- Vid bred proximal medullärkanal i femur;
- Vid förlust av isthmus;
- Vid osteoporotiska frakturer;
- Vid frakturer med proximala bendefekter;
- Instabila frakturer som involverar den mindre trokantern.

Exempel: A3.3 intertrokanterisk fraktur

Postoperativa anteroposteriora och laterala röntgenbilder som visar fästning med en lång intramedullär spets.

Nackdelar med långa spetsar

Långa spetsar har sina egna nackdelar, till exempel svårare distal låsning och längre operations tid. Kliniska beslut ska fattas fall för fall, med hänsyn till den enskilde patientens och frakturens specifika egenskaper.