İntertrokanterik Femur Kırıkları için Uzun ve Kısa İntramedüller Çiviler Arasında Klinik Karar Verme

Intertrokanterik femur kırıkları oldukça yaygındır ve bu kırıkların tedavisi, ortopedik travma cerrahları için sık karşılaşılan bir zordur. Peritrokanterik kırıkların temel tedavi yöntemi cerrahidir; amaç, proksimal femur anatomisini yeniden kurmak, stabiliteyi sağlamak ve erken mobilizasyon ile ağırlık taşımayı mümkün kılmaktır.

AO İntertrokanterik Kırık Sınıflandırması (A1.1–A2.1 tipleri stabil kırıklar olarak kabul edilir. A2.2–A3.3 tipleri ise instabil kırıklar olarak kabul edilir.)

Stabil kırıklar için hem intramedüller çivi uygulaması hem de ekstramedüller plak fiksasyonu tatmin edici sonuçlar verebilir. Ancak instabil kırıklar için travma ortopedisi cerrahları arasında intramedüller çivi uygulaması genel kabul görmüş tercihtir. Soru şu hâle gelir: Bir intramedüller çivi kullanılırken cerrah, kısa çivi ile uzun çivi arasında nasıl bir seçim yapmalıdır?

Kısa çivi

Kısa bir tırnakla distal kilitleme, bir hedefleme kılavuzu kullanarak gerçekleştirilebilir, bu da birçok cerrah tarafından tercih edilen flüoroskopik maruz kalma ve serbest el kilitleme tekniklerine olan ihtiyacı ortadan kaldırır. Ancak, kısa tırnakların günlük kullanımını sadece kolaylık sağlamak zorunda bırakmamalıyız.

Tırnak uzunluğunun seçilmesi kapsamlı bir bakış açısı gerektirir. Biyokimyasal açıdan, kısa bir tırnak intertrochanterik ve bazı subtrochanterik kırıkları etkili bir şekilde dengelese de, uzun bir tırnakla karşılaştırıldığında birkaç dezavantajı vardır:
- Daha yüksek bir tırnak ucu ağrısı (Kısa tırnakların en yaygın komplikasyonu)
- Sağlayamıyor tam uzunlukta femoral koruma (özellikle yaşlı hastalarda önemlidir);
-Uyumsuzluk yakın femoral medüleri kanalıyla.

Femoral eğilme ve anatomik düşünceler

Femur, sagital düzlemde anterior bir kavis gösterir—femoral anterior kavis. Bu kavis bireyler arasında büyük ölçüde değişir. Genellikle yaş, etnik köken ve boyun ana etkileyici faktörler olduğu kabul edilir; ayrıca proksimal femoral kavis, distal kavisten daha büyüktür. Yaşın ve boyun anterior femoral kavise etkisi, femur uzunluğu aracılığıyla gerçekleşir. Daha kısa ve yaşlı bireylerde anterior kavis daha belirgin olma eğilimindedir; temel nedeni, femurlarının daha kısa olmasıdır.

Çoğu kısa sefalomedüller çivi, anterior kavis olmadan tasarlanmıştır; bu nedenle bu önemli anatomik özelliği göz ardı eder. Femur uzunluğu, anterior kavisin en temel belirleyicisi olduğundan, farklı femur uzunluğuna sahip hastalar için uygun şekilde eşleştirilmiş kavis eğriliğine sahip çiviler kullanmak klinik gereksinimleri daha iyi karşılar.

Femur eğim açısının lateral radyografilerde ölçümü

Çoğu kısa çivi ön kavisine sahip olmadığından, yerleştirildikten sonra genellikle medüller kanalla uyumsuzluk gösterir. Örneğin, 170 mm kısa çivi ile tedavi edilen hastalarda çivinin neredeyse yarısı kanalın ön üçte birinde yer alırken, dörtte birine kadar olanı ön kortekse temas eder. Bu tür uyumsuzluk yalnızca kırık redüksiyon kalitesini zayıflatmakla kalmaz, aynı zamanda postoperatif çivi ucu ağrısına ve periprotetik stres kırıklarına da önemli ölçüde katkıda bulunur.

Çalışmalar, çivi ucunun ön kortekse baskı yapması açısından önemli risk faktörlerinin daha kısa boy, daha posterior giriş noktası ve lateral radyografide femoral eğim açısının 8° olması olduğunu belirlemiştir. Bu yüksek riskli hastalarda, daha iyi anatomik uyum sağlayan uzun bir çivi önerilir.

Uzun çivi tercih edilmesini gerektiren endikasyonlar

Uzun çivi aşağıdaki durumlarda daha sağlam fiksasyon sağlar:
- Geniş proksimal femoral medüller kanal;
- İsthmus kaybı;
- Osteoporotik kırıklar;
- Proksimal kemik defektleriyle seyreden kırıklar;
- Küçük trokanteri içeren kararsız kırıklar.

Örnek: A3.3 intertrokanterik kırık

Uzun intramedüller çivilerle sabitlemenin gösterildiği postoperatif anteroposterior ve lateral radyografiler.

Uzun çivilerin dezavantajları

Uzun çivilerin, distal kilitlemenin daha zor olması ve operasyon süresinin uzaması gibi kendi dezavantajları vardır. Klinik kararlar, hastanın ve kırığın özel özelliklerini göz önünde bulundurarak her bir vaka için ayrı ayrı verilmelidir.