Prise de décision clinique entre clous intramédullaires longs et courts pour les fractures intertrochantériennes du fémur

Les fractures fémorales intertrochantériennes sont très fréquentes, et leur prise en charge demeure un défi courant pour les chirurgiens orthopédistes spécialisés en traumatologie. La chirurgie constitue le traitement principal des fractures péritrochantériennes, visant à restaurer l’anatomie du fémur proximal, rétablir la stabilité et permettre une mobilisation précoce ainsi qu’une reprise de l’appui pondéral.

Classification AO des fractures intertrochantériennes (les types A1.1 à A2.1 sont considérés comme des fractures stables ; les types A2.2 à A3.3, comme des fractures instables).

Pour les fractures stables, tant le clou intramédullaire que la fixation par plaque extramédullaire permettent d’obtenir des résultats satisfaisants. En revanche, pour les fractures instables, le clou intramédullaire est le choix consensuel parmi les chirurgiens orthopédistes spécialisés en traumatologie. La question suivante se pose alors : lors de l’utilisation d’un clou intramédullaire, comment le chirurgien doit-il choisir entre un clou court et un clou long ?

Clou court

Avec une clou courte, le verrouillage distal peut être réalisé à l’aide d’un guide de visée, éliminant ainsi la nécessité d’une exposition fluoroscopique et des techniques de verrouillage « à main levée » — une caractéristique très appréciée par de nombreux chirurgiens. Toutefois, la simple commodité ne devrait pas dicter l’usage systématique de clous courts.

Le choix de la longueur du clou exige une réflexion globale et prospective. Du point de vue biomécanique, bien qu’un clou court puisse stabiliser efficacement les fractures intertrochantériennes et certaines fractures sous-trochantériennes, il présente plusieurs inconvénients par rapport à un clou long, notamment :
- Une incidence plus élevée de douleur au bout du clou (la complication la plus fréquente liée aux clous courts) ;
- L’incapacité à assurer une protection fémorale complète sur toute la longueur (particulièrement importante chez les patients âgés) ;
- Incompatibilité avec le canal médullaire fémoral proximal.

Courbure fémorale et considérations anatomiques

Le fémur présente une courbure antérieure dans le plan sagittal — la courbure antérieure fémorale. Cette courbure varie considérablement d’un individu à l’autre. Il est généralement admis que les principaux facteurs influençant cette courbure sont l’âge, l’origine ethnique et la taille ; en outre, la courbure antérieure de la partie proximale du fémur est plus marquée que celle de la partie distale. Les effets de l’âge et de la taille sur la courbure antérieure fémorale s’exercent principalement via la longueur fémorale. Chez les personnes âgées et de petite taille, la courbure antérieure tend à être plus prononcée, essentiellement parce que leur fémur est plus court.

La plupart des clous céphalomédullaires courts sont conçus sans courbure antérieure, négligeant ainsi cette caractéristique anatomique importante. Puisque la longueur fémorale constitue le déterminant fondamental de la courbure antérieure, l’utilisation de clous présentant des courbures adaptées à la longueur fémorale de chaque patient répondrait mieux aux besoins cliniques.

Mesure de l’angle d’inclinaison fémorale sur les radiographies latérales

Comme la plupart des clous courts ne présentent pas de courbure antérieure, ils s’adaptent souvent mal au canal médullaire après leur insertion. Chez les patients traités avec un clou court de 170 mm, par exemple, près de la moitié des extrémités du clou se situent dans le tiers antérieur du canal, et jusqu’à un quart d’entre elles viennent en contact avec le cortex antérieur. Ce mauvais ajustement compromet non seulement la qualité de la réduction de la fracture, mais contribue également de façon significative aux douleurs postopératoires localisées à l’extrémité du clou ainsi qu’aux fractures de fatigue périmédullaires.

Des études ont identifié que la petite taille, un point d’entrée plus postérieur et un angle d’inclinaison fémorale de 8° sur les radiographies latérales constituent des facteurs de risque importants d’impingement cortical antérieur par l’extrémité du clou. Chez ces patients à haut risque, l’utilisation d’un clou long, offrant une meilleure conformité anatomique, est recommandée.

Indications favorisant l’emploi d’un clou long

Un clou long assure une fixation plus robuste dans les situations suivantes :
- Canal médullaire fémoral proximal large ;
- Perte de l’isthme ;
- Fractures ostéoporotiques ;
- Fractures associées à des défauts osseux proximaux ;
- Fractures instables impliquant le petit trochanter.

Exemple : fracture intertrochantérienne de type A3.3

Radiographies postopératoires antéropostérieure et latérale montrant la fixation à l’aide d’un clou intramédullaire long.

Inconvénients des clous longs

Les clous longs présentent leurs propres inconvénients, tels qu’un verrouillage distal plus difficile et un temps opératoire prolongé. Les décisions cliniques doivent être prises au cas par cas, en tenant compte des caractéristiques spécifiques du patient et de la fracture.