اتخاذ القرارات السريرية بشأن استخدام الدبابيس النخاعية الطويلة مقابل القصيرة في كسور الطرف العلوي للعَظْم الفخذي بين المدورين

كَسْرُ العَظْمِ الفَخِذِيّ بَيْنَ المُتَحَدِّرَيْنِ شَائِعٌ جِدًّا، وَيَظَلُّ عِلاجُهُ تَحَدِّيًا مُتَكَرِّرًا لِجِرَاحِيْ الصُّدْمَاتِ التَّعْرِيضِيَّةِ. وَيُعَدُّ الجِرَاحَةُ الوَسِيلَةَ الرَّئِيسِيَّةَ لِعِلاجِ كَسْرَاتِ المَنْطِقَةِ حَوْلَ المُتَحَدِّرَيْنِ، وَيَهْدِفُ هَذَا العِلاجُ إِلَى إِعَادَةِ تَشْكِيلِ الهَيْكَلِ الأَنَاتُومِيِّ لِلْجُزْءِ القَرِيبِ مِنَ العَظْمِ الفَخِذِيِّ، وَإِعَادَةِ الثَّبَاتِ، وَتَمْكِينِ الحَرَكَةِ المُبَكِّرَةِ وَالوَقُوفِ عَلَى السَّاقِ.

تَصْنِيفُ رَابِطَةِ الأَوْرَامِ (AO) لكَسْرَاتِ العَظْمِ الفَخِذِيّ بَيْنَ المُتَحَدِّرَيْنِ (النَّوْعَانِ A1.1 إِلَى A2.1 يُعْتَبَرَانِ كَسْرَيْنِ مُسْتَقِرَّيْنِ. أَمَّا الأَنْوَاعُ A2.2 إِلَى A3.3 فَتُعْتَبَرُ كَسْرَاتٍ غَيْرَ مُسْتَقِرَّةٍ.)

لِلكَسْرَاتِ المُسْتَقِرَّةِ، يُمْكِنُ كِلَا مِنَ التَّثْبِيتِ الدَّاخِلِيِّ بِالدَّبُورِ المَرْكَزِيِّ وَالتَّثْبِيتِ الخَارِجِيِّ بِاللَّوْحِ أَنْ يُ logِيَا نَتَائِجَ مُرْضِيَةً. أَمَّا لِلكَسْرَاتِ الغَيْرِ المُسْتَقِرَّةِ، فَإِنَّ التَّثْبِيتَ بِالدَّبُورِ المَرْكَزِيِّ هُوَ الاختِيَارُ المُتَّفَقُ عَلَيْهِ بَيْنَ جِرَاحِيْ الصُّدْمَاتِ التَّعْرِيضِيَّةِ. وَيَكْمُنُ السُّؤَالُ بَعْدَ ذَلِكَ فِي: عِنْدَ اسْتِعْمَالِ دَبُورٍ مَرْكَزِيٍّ، كَيْفَ يَخْتَارُ الجِرَاحُ بَيْنَ دَبُورٍ قَصِيرٍ وَدَبُورٍ طَوِيلٍ؟

دَبُورٌ قَصِيرٌ

باستخدام دَعامة قصيرة، يمكن إجراء التثبيت الطرفي باستخدام مرشد توجيهي، مما يلغي الحاجة إلى التعرض للأشعة السينية والتقنيات اليدوية للتثبيت — وهي ميزة يفضّلها العديد من الجرّاحين. ومع ذلك، لا ينبغي أن يكون الراحة وحدها هي العامل الحاسم في الاستخدام الروتيني للدعامات القصيرة.

يتطلب اختيار طول الدعامة نظرة شاملة. ومن الناحية البيوميكانيكية، وعلى الرغم من أن الدعامة القصيرة قد تُثبِّت كسور ما بين المدورين وبعض كسور ما تحت المدورين بشكل فعّال، فإن لها عدّة سلبيات بالمقارنة مع الدعامة الطويلة، منها:
- ارتفاع معدل حدوث ألم رأس الدعامة (وهو المضاعفة الأكثر شيوعًا للدعامات القصيرة)؛
- عدم القدرة على توفير حماية كاملة لطول عظم الفخذ (وهي أمورٌ بالغة الأهمية لدى المرضى المسنين)؛
- عدم تطابق مع تجويف النخاع الفخذي العلوي.

انحناء عظم الفخذ والاعتبارات التشريحية

يحتوي عظم الفخذ على انحناء أمامي في المستوى السهمي يُعرف بانحناء عظم الفخذ الأمامي. ويتفاوت هذا الانحناء تفاوتًا كبيرًا بين الأفراد. ويتّفق العلماء عمومًا على أن العوامل المؤثرة الرئيسية فيه تشمل العمر والانتماء العرقي والطول؛ علاوةً على أن انحناء الجزء القاصي من عظم الفخذ أكبر من انحناء الجزء القريب. وتتم ممارسة تأثيرَي العمر والطول على الانحناء الأمامي لعظم الفخذ عبر طول عظم الفخذ. فعادةً ما يظهر الانحناء الأمامي بشكلٍ أكثر وضوحًا لدى الأشخاص الأقصر قامةً وكبار السن، وذلك أساسًا لأن أطوال أفخاذهم أقصر.

صُمِّمت معظم المسامير القصيرة داخل النخاع والتي تصل إلى الرأس والعظم الفخذي دون وجود انحناء أمامي، مما يؤدي إلى إهمال هذه السمة التشريحية المهمة. وبما أن طول عظم الفخذ هو العامل الحاسم الأساسي في تحديد الانحناء الأمامي، فإن استخدام مسامير ذات انحناءات مناسبة تتطابق مع أطوال عظام الفخذ المختلفة سيلبي الاحتياجات السريرية بشكل أفضل.

قياس زاوية ميل عظم الفخذ في الصور الشعاعية الجانبية

لأن معظم المسامير القصيرة تفتقر إلى الانحناء الأمامي، فإنها غالبًا ما لا تتطابق مع القناة النخاعية بعد إدخالها. فعلى سبيل المثال، في المرضى الذين عُولجوا بمسامير قصيرة طولها ١٧٠ مم، يقع ما يقارب نصف أطراف هذه المسامير في الثلث الأمامي من القناة، وقد تلامس ما يصل إلى ربعها القشرة الأمامية. ويؤدي هذا عدم التطابق ليس فقط إلى تدني جودة تصحيح الكسر، بل ويُسهم أيضًا بشكل كبير في ألم طرف المسمار بعد الجراحة والكسور الإجهادية حول المسمار.

وقد كشفت الدراسات أن قِصَر القامة، ونقطة الدخول الأكثر خلفية، وزاوية ميل عظم الفخذ البالغة ٨° في الصور الشعاعية الجانبية، تُعد عوامل خطر مهمة للاحتكاك بين طرف المسمار والقشرة الأمامية. وللهؤلاء المرضى ذوي الخطورة العالية، يُوصى باستخدام مسمار طويل يتمتع بتطابق تشريحي أفضل.

الحالات التي ترجح استخدام المسمار الطويل

يوفّر المسمار الطويل تثبيتًا أكثر متانةً في السيناريوهات التالية:
- اتساع القناة النخاعية في الجزء القريب من عظم الفخذ؛
- فقدان الجزء الضيق (الإسطموس) من القناة النخاعية؛
- الكسور الناتجة عن هشاشة العظام؛
- الكسور المصحوبة بنقص في عظم الجزء القريب.
- كسور غير مستقرة تشمل التروكانتر الأصغر.

مثال: كسر بين التروكانتر من النوع A3.3

صور شعاعية بعد الجراحة من الأمام إلى الخلف ومن الجانب تُظهر التثبيت باستخدام مسمار نخاعي طويل.

سلبيات المسامير الطويلة

للمسامير الطويلة سلبيات خاصة بها، مثل صعوبة أكبر في تثبيت الطرف البعيد وزيادة مدة العملية الجراحية. ويجب اتخاذ القرارات السريرية بشكل فردي، مع أخذ خصائص المريض والكسر المحددة في الاعتبار.