Tomada de Decisão Clínica entre Pregos Intramedulares Longos e Curtos para Fraturas Intertrocanterianas do Fêmur

As fraturas intertrocanterianas do fêmur são muito comuns, e seu tratamento continua sendo um desafio frequente para os cirurgiões ortopédicos especializados em trauma. A cirurgia é a principal modalidade de tratamento para fraturas peritrocanterianas, com os objetivos de restaurar a anatomia proximal do fêmur, restabelecer a estabilidade e permitir a mobilização precoce e a carga ponderal.

Classificação AO de Fraturas Intertrocanterianas (os tipos A1.1–A2.1 são considerados fraturas estáveis; os tipos A2.2–A3.3 são considerados fraturas instáveis).

Para fraturas estáveis, tanto a fixação intramedular quanto a fixação com placa extramedular podem proporcionar resultados satisfatórios. Para fraturas instáveis, contudo, a fixação intramedular é a opção consensual entre os cirurgiões ortopédicos especializados em trauma. Surge, então, a seguinte questão: ao utilizar uma haste intramedular, como o cirurgião deve escolher entre uma haste curta e uma haste longa?

Haste curta

Com um pino curto, o bloqueio distal pode ser realizado com a ajuda de um guia de direcionamento, eliminando a necessidade de exposição à fluoroscopia e de técnicas de bloqueio livre — uma característica apreciada por muitos cirurgiões. Contudo, a mera conveniência não deve determinar o uso rotineiro de pinos curtos.

A seleção do comprimento do pino exige uma avaliação abrangente e multifacetada. Do ponto de vista biomecânico, embora um pino curto possa estabilizar eficazmente fraturas intertrocanterianas e algumas fraturas subtrocanterianas, ele apresenta diversas desvantagens em comparação com um pino longo, incluindo:
- Uma incidência mais elevada de dor na ponta do pino (a complicação mais comum associada aos pinos curtos);
- Incapacidade de oferecer proteção femoral ao longo de todo o seu comprimento (particularmente importante em pacientes idosos);
- Incompatibilidade com o canal medular proximal do fêmur.

Curvatura femoral e considerações anatômicas

O fêmur apresenta uma curvatura anterior no plano sagital — a curvatura anterior femoral. Essa curvatura varia bastante entre indivíduos. É amplamente aceito que os principais fatores influenciadores incluem idade, etnia e altura; além disso, a curvatura anterior da porção proximal do fêmur é maior do que a da porção distal. Os efeitos da idade e da altura sobre a curvatura anterior femoral são mediados pelo comprimento femoral. Indivíduos mais baixos e idosos tendem a apresentar uma curvatura anterior mais acentuada, fundamentalmente porque seus fêmures são mais curtos.

A maioria dos pinos cefalomedulares curtos é projetada sem curvatura anterior, ignorando assim essa importante característica anatômica. Uma vez que o comprimento femoral é o determinante mais fundamental da curvatura anterior, o uso de pinos com curvaturas adequadas para pacientes com diferentes comprimentos femorais atenderia melhor às necessidades clínicas.

Medição do ângulo de inclinação femoral em radiografias laterais

Como a maioria das hastes curtas não apresenta curvatura anterior, elas frequentemente não se alinham adequadamente ao canal medular após a inserção. Por exemplo, em pacientes tratados com uma haste curta de 170 mm, quase metade das pontas das hastes localiza-se no terço anterior do canal, e até um quarto delas toca a cortical anterior. Esse desalinhamento não só compromete a qualidade da redução da fratura, mas também contribui significativamente para dor pós-operatória na ponta da haste e para fraturas por estresse periprotéticas.

Estudos identificaram que menor estatura, ponto de entrada mais posterior e ângulo de inclinação femoral ≥8° em radiografias laterais são fatores de risco importantes para impacto da ponta da haste contra a cortical anterior. Para esses pacientes de alto risco, recomenda-se o uso de uma haste longa, com melhor conformidade anatômica.

Indicações que favorecem o uso de uma haste longa

Uma haste longa fornece fixação mais robusta nas seguintes situações:
- Canal medular femoral proximal largo;
- Perda do istmo;
- Fraturas osteoporóticas;
- Fraturas com defeitos ósseos proximais;
- Fraturas instáveis envolvendo o trocânter menor.

Exemplo: fratura intertrocantérica A3.3

Radiografias pós-operatórias anteroposterior e lateral mostrando fixação com uma haste intramedular longa.

Desvantagens das hastes longas

As hastes longas apresentam desvantagens próprias, como bloqueio distal mais difícil e tempo cirúrgico prolongado. As decisões clínicas devem ser tomadas caso a caso, considerando as características específicas do paciente e da fratura.