การตัดสินใจทางคลินิกเกี่ยวกับการใช้หมุดไขกระดูกแบบยาวกับแบบสั้น สำหรับภาวะกระดูกหักบริเวณอินเทอร์โทรแคนเทอริกของกระดูกต้นขา

ภาวะกระดูกหักบริเวณอินเทอร์โทรแคนเทอริกของกระดูกต้นขาเป็นภาวะที่พบได้บ่อยมาก และการจัดการรักษาภาวะนี้ยังคงเป็นความท้าทายที่เกิดขึ้นบ่อยครั้งสำหรับศัลยแพทย์เฉพาะทางด้านออร์โธปิดิกส์ที่รักษาผู้ป่วยบาดเจ็บ โดยการผ่าตัดเป็นวิธีการรักษาหลักสำหรับภาวะกระดูกหักบริเวณเพอริโทรแคนเทอริก ซึ่งมีเป้าหมายเพื่อคืนโครงสร้างกายวิภาคของส่วนบนของกระดูกต้นขาให้กลับมาเป็นปกติ ฟื้นฟูความมั่นคง และส่งเสริมให้ผู้ป่วยสามารถเคลื่อนไหวและรับน้ำหนักได้ตั้งแต่ระยะแรก

การจัดหมวดหมู่ภาวะกระดูกหักบริเวณอินเทอร์โทรแคนเทอริกตามระบบ AO (ชนิด A1.1–A2.1 จัดว่าเป็นภาวะกระดูกหักที่มีเสถียรภาพ ส่วนชนิด A2.2–A3.3 จัดว่าเป็นภาวะกระดูกหักที่ไม่มีเสถียรภาพ)

สำหรับกระดูกหักที่มีความมั่นคง ทั้งการใช้หมุดยึดภายในไขกระดูก (intramedullary nailing) และการใช้แผ่นยึดภายนอกไขกระดูก (extramedullary plate fixation) สามารถให้ผลลัพธ์ที่น่าพอใจได้ อย่างไรก็ตาม สำหรับกระดูกหักที่ไม่มั่นคง การใช้หมุดยึดภายในไขกระดูกถือเป็นทางเลือกที่ผู้เชี่ยวชาญด้านออร์โธปิดิกส์เฉพาะทางบาดแผลเห็นพ้องต้องกัน คำถามจึงเกิดขึ้นว่า เมื่อเลือกใช้หมุดยึดภายในไขกระดูก ศัลยแพทย์ควรเลือกระหว่างหมุดสั้น (short nail) กับหมุดยาว (long nail) อย่างไร

หมุดสั้น

เมื่อใช้หมุดสั้น การยึดบริเวณปลายไกล (distal locking) สามารถทำได้โดยใช้อุปกรณ์ช่วยกำหนดตำแหน่ง (targeting guide) ซึ่งช่วยหลีกเลี่ยงการใช้เครื่องเอกซเรย์เคลื่อนไหว (fluoroscopy) และเทคนิคการยึดแบบไม่ใช้อุปกรณ์นำทาง (freehand locking) — คุณสมบัตินี้เป็นที่นิยม among ศัลยแพทย์หลายคน อย่างไรก็ตาม ความสะดวกเพียงอย่างเดียวไม่ควรมีอิทธิพลต่อการเลือกใช้หมุดสั้นเป็นประจำ

การเลือกความยาวของหมุดจำเป็นต้องพิจารณาอย่างรอบด้านและเป็นระบบ จากมุมมองด้านชีวกลศาสตร์ (biomechanics) แม้ว่าหมุดสั้นจะสามารถยึดกระดูกหักบริเวณ intertrochanteric และบางกรณีของ subtrochanteric ได้อย่างมีประสิทธิภาพ แต่ก็มีข้อเสียหลายประการเมื่อเปรียบเทียบกับหมุดยาว ได้แก่
— อัตราการเกิด อาการปวดบริเวณปลายหมุด (ภาวะแทรกซ้อนที่พบบ่อยที่สุดจากการใช้หมุดสั้น)
- ไม่สามารถให้ การป้องกันกระดูกต้นขาแบบเต็มความยาว (สำคัญอย่างยิ่งในผู้ป่วยสูงวัย);
-ไม่ตรงกัน กับช่องไขกระดูกต้นขาส่วนบน

ลักษณะโค้งของกระดูกต้นขาและข้อพิจารณาเชิงกายวิภาค

กระดูกต้นขาโค้งไปด้านหน้าในระนาบซากิตตัล ซึ่งเรียกว่า ลักษณะโค้งด้านหน้าของกระดูกต้นขา ลักษณะโค้งนี้แตกต่างกันมากในแต่ละบุคคล โดยทั่วไปยอมรับว่าปัจจัยหลักที่มีอิทธิพล ได้แก่ อายุ เชื้อชาติ และส่วนสูง นอกจากนี้ ลักษณะโค้งด้านหน้าของกระดูกต้นขาส่วนบนจะมากกว่าส่วนปลาย ผลกระทบของอายุและส่วนสูงต่อลักษณะโค้งด้านหน้าของกระดูกต้นขาเกิดผ่านความยาวของกระดูกต้นขา โดยผู้ที่มีร่างกายสั้นและผู้สูงวัยมักมีลักษณะโค้งด้านหน้าที่ชัดเจนยิ่งขึ้น เนื่องจากกระดูกต้นขาของพวกเขาสั้นกว่า

ตะปูยึดกระดูกส่วนปลายบนของกระดูกต้นขาที่มีความยาวสั้นส่วนใหญ่ถูกออกแบบมาโดยไม่มีส่วนโค้งด้านหน้า จึงละเลยลักษณะเชิงกายวิภาคที่สำคัญนี้ ทั้งนี้ เนื่องจากความยาวของกระดูกต้นขาเป็นปัจจัยพื้นฐานที่สุดที่กำหนดขนาดของส่วนโค้งด้านหน้า การใช้ตะปูยึดที่มีส่วนโค้งด้านหน้าสอดคล้องกับความยาวของกระดูกต้นขาของผู้ป่วยแต่ละรายจึงจะตอบสนองความต้องการทางคลินิกได้ดียิ่งขึ้น

การวัดมุมเอียงของกระดูกต้นขาจากภาพรังสีด้านข้าง

เนื่องจากตะปูยึดแบบสั้นส่วนใหญ่ไม่มีส่วนโค้งด้านหน้า จึงมักไม่สอดคล้องกับช่องไขกระดูกหลังการใส่เข้าไปจริง ตัวอย่างเช่น ในผู้ป่วยที่ได้รับการรักษาด้วยตะปูยึดแบบสั้นความยาว 170 มม. ปลายของตะปูเกือบครึ่งหนึ่งอยู่ในบริเวณหนึ่งในสามส่วนหน้าของช่องไขกระดูก และอาจมีถึงหนึ่งในสี่ของกรณีที่ปลายตะปูสัมผัสกับผนังด้านหน้าของกระดูก ความไม่สอดคล้องดังกล่าวไม่เพียงแต่ลดคุณภาพของการจัดตำแหน่งกระดูกหักให้กลับสู่ภาวะปกติเท่านั้น แต่ยังเป็นปัจจัยสำคัญที่ก่อให้เกิดอาการปวดบริเวณปลายตะปูหลังการผ่าตัดและกระดูกหักบริเวณรอบอุปกรณ์ยึดตรึง (periprosthetic stress fractures) อีกด้วย

การศึกษาพบว่า ความสูงต่ำกว่าปกติ จุดเข้าทำผ่าตัดที่อยู่ด้านหลังมากขึ้น และมุมเอียงของกระดูกต้นขา (femoral tilt angle) มากกว่า 8° ในการถ่ายภาพรังสีด้านข้าง เป็นปัจจัยเสี่ยงสำคัญต่อการกระทบกับผนังด้านหน้าของกระดูกโดยปลายตะปู สำหรับผู้ป่วยกลุ่มเสี่ยงสูงเหล่านี้ แนะนำให้ใช้ตะปูแบบยาวซึ่งมีรูปร่างสอดคล้องกับกายวิภาคได้ดีกว่า

ข้อบ่งชี้ที่เหมาะสมต่อการใช้ตะปูแบบยาว

ตะปูแบบยาวให้การตรึงที่มั่นคงยิ่งขึ้นในสถานการณ์ต่อไปนี้:
- ช่องไขกระดูกบริเวณต้นขาส่วนบนกว้างเกินไป
- สูญเสียบริเวณ isthmus
- กระดูกหักจากภาวะกระดูกพรุน
- กระดูกหักที่มีการสูญเสียเนื้อกระดูกบริเวณส่วนบน
- กระดูกหักที่ไม่มั่นคงซึ่งลุกลามถึง greater trochanter

ตัวอย่าง: กระดูกหักชนิด A3.3 ที่บริเวณ intertrochanteric

ภาพรังสีหลังผ่าตัดด้านหน้า-หลังและด้านข้าง แสดงการตรึงด้วยตะปู intramedullary แบบยาว

ข้อเสียของเล็บที่ยาวเกินไป

เล็บที่ยาวเกินไปมีข้อเสียเฉพาะตัว เช่น การล็อกบริเวณปลายกระดูกทำได้ยากขึ้น และใช้เวลาผ่าตัดนานขึ้น ดังนั้น แพทย์จึงควรพิจารณาตัดสินใจทางคลินิกเป็นรายกรณี โดยประเมินลักษณะเฉพาะของผู้ป่วยแต่ละรายและลักษณะของกระดูกหัก