Клиническое принятие решений при выборе между длинными и короткими интрамедуллярными гвоздями для лечения интертрохантерных переломов бедренной кости

Переломы бедренной кости в межвертельной области являются очень распространёнными, и их лечение остаётся частой задачей для хирургов-травматологов-ортопедов. Хирургическое вмешательство является основным методом лечения перитрохантерических переломов с целью восстановления анатомии проксимального отдела бедренной кости, восстановления стабильности и обеспечения ранней мобилизации и нагрузки на конечность.

Классификация AO переломов межвертельной области (типы A1.1–A2.1 считаются стабильными переломами; типы A2.2–A3.3 считаются нестабильными переломами).

При стабильных переломах как внутримозговое гвоздевание, так и экстромедуллярная фиксация пластиной позволяют достичь удовлетворительных результатов. При нестабильных переломах, однако, внутримозговое гвоздевание является общепринятым выбором среди травматологов-ортопедов. Возникает следующий вопрос: при использовании внутримозгового гвоздя каким образом хирургу следует выбирать между коротким и длинным гвоздем?

Короткий гвоздь

При использовании короткого гвоздя дистальную фиксацию можно выполнить с помощью направляющей насадки, что исключает необходимость флюороскопического контроля и свободной (без ориентиров) фиксации — особенность, пользующаяся популярностью у многих хирургов. Однако одно лишь удобство не должно определять рутинное применение коротких гвоздей.

Выбор длины гвоздя требует всестороннего, взвешенного подхода. С биомеханической точки зрения, хотя короткий гвоздь может эффективно стабилизировать интертрохантерные и некоторые субтрохантерные переломы, по сравнению с длинным гвоздём он имеет несколько недостатков, включая:
— более высокую частоту возникновения боли в области кончика гвоздя (самое распространённое осложнение при использовании коротких гвоздей);
— невозможность обеспечить полноценную защиту всего тела бедренной кости (особенно важно для пожилых пациентов);
- Несоответствие с проксимальным отделом костномозгового канала бедренной кости.

Изгиб бедренной кости и анатомические особенности

Бедренная кость имеет переднюю кривизну в сагиттальной плоскости — передний изгиб бедра. Этот изгиб значительно варьирует у разных людей. Общепринято, что основными факторами, влияющими на него, являются возраст, этническая принадлежность и рост; кроме того, передний изгиб проксимальной части бедренной кости больше, чем дистальной. Влияние возраста и роста на передний изгиб бедра опосредовано длиной бедренной кости. У пожилых людей с небольшим ростом передний изгиб выраженнее, поскольку их бедренные кости короче.

Большинство коротких цефаломедуллярных гвоздей разработаны без учёта переднего изгиба, тем самым игнорируя эту важную анатомическую особенность. Поскольку длина бедренной кости является наиболее фундаментальным определяющим фактором переднего изгиба, использование гвоздей с соответствующим радиусом кривизны изгиба для пациентов с разной длиной бедренной кости лучше отвечает клиническим потребностям.

Измерение угла наклона бедренной кости на боковых рентгенограммах

Поскольку у большинства коротких гвоздей отсутствует передний изгиб, после введения они зачастую не соответствуют форме костномозгового канала. Например, у пациентов, которым установлен короткий гвоздь длиной 170 мм, почти у половины пациентов кончики гвоздей располагаются в передней трети канала, а у четверти пациентов кончики гвоздей соприкасаются с передней кортикальной пластинкой. Такое несоответствие не только ухудшает качество репозиции перелома, но и существенно способствует возникновению послеоперационной боли в области кончика гвоздя и стрессовых переломов в периимплантатной зоне.

Исследования выявили, что низкий рост пациента, более заднее место входа гвоздя и угол наклона бедренной кости 8° на боковой рентгенограмме являются важными факторами риска переднего соприкосновения кончика гвоздя с кортикальной пластинкой. Для таких пациентов с высоким риском рекомендуется применение длинного гвоздя, обладающего лучшим анатомическим соответствием.

Показания к применению длинного гвоздя

Длинный гвоздь обеспечивает более надёжную фиксацию в следующих ситуациях:
- Широкий проксимальный отдел костномозгового канала бедренной кости;
- Потеря истмуса;
- Остеопоротические переломы;
- Переломы с дефектами костной ткани в проксимальном отделе;
— Нестабильные переломы с вовлечением малого вертела.

Пример: межвертельный перелом типа A3.3

Послеоперационные антеропостериорные и боковые рентгенограммы, демонстрирующие фиксацию длинным интрамедуллярным гвоздём.

Недостатки длинных гвоздей

Длинные гвозди имеют собственные недостатки, например, более сложную дистальную блокировку и увеличение продолжительности операции. Клинические решения должны приниматься индивидуально, с учётом конкретных особенностей пациента и перелома.