A klinikai döntéshozatal hosszú és rövid intramedulláris clavikulák között intertrochantericus combcsont-törések esetén

Az intertrochanterikus combcsont-törések nagyon gyakoriak, és kezelésük továbbra is gyakori kihívást jelent az ortopéd trauma-sebészek számára. A peritrochanterikus törések elsődleges kezelési módja a sebészi beavatkozás, amelynek célja a combcsont proximális anatómiájának helyreállítása, az instabilitás megszüntetése, valamint a korai mozgás és terhelés lehetővé tétele.

AO-osztályozás az intertrochanterikus töréseknél (A1.1–A2.1 típusok stabil törések, A2.2–A3.3 típusok instabil törések).

Stabil töréseknél mind az intramedullaris clamping, mind az extramedullaris lemezfixáció kielégítő eredményeket érhet el. Instabil töréseknél azonban az intramedullaris clamping a trauma-ortopéd sebészek konszenzusa szerint az előnyösebb megoldás. A kérdés ekkor a következő: intramedullaris clamping alkalmazása esetén hogyan válasszon a sebész rövid és hosszú clamping között?

Rövid clamping

Rövid csavarral a távoli rögzítés célzó készülék segítségével végezhető el, amely kiküszöböli a fluoroszkópos sugárzás és a szabadkézi rögzítési technikák alkalmazásának szükségességét – ezt a funkciót sok sebész preferálja. A kényelem azonban önmagában nem szabadna meghatároznia a rövid csavarok rutinszerű használatát.

A csavar hosszának kiválasztása átfogó, több szempontot figyelembe vevő megközelítést igényel. Biomechanikai szempontból bár egy rövid csavar hatékonyan stabilizálhatja az intertrochanterikus és egyes subtrochanterikus töréseket, számos hátrányával is jár egy hosszú csavarral összehasonlítva, például:
– magasabb incidenciája a csavarvég-fájdalomnak (a rövid csavarok leggyakoribb szövődménye);
– képtelensége biztosítani a teljes hosszúságú combcsont-védettséget (különösen fontos idősebb betegeknél);
- Eltérés a proximális combcsonti velőüreggel.

A combcsont ívelése és anatómiai szempontok

A comboncs csontnak van egy elülső görbülete a szagittális síkban – a comboncs elülső íve. Ez az ív nagyon eltérő mértékű egyes egyének között. Általánosan elfogadott, hogy a fő befolyásoló tényezők az életkor, az etnikai hovatartozás és a testmagasság; emellett a comboncs proximális íve nagyobb, mint a distális íve. Az életkor és a testmagasság hatása a comboncs elülső ívére a comboncs hosszán keresztül érvényesül. A rövidebb, idősebb egyének tendenciáját mutatják a hangsúlyosabb elülső ívre, alapvetően azért, mert combcsontjuk rövidebb.

A legtöbb rövid cephalomedullaris tűt anatómiai jellemző figyelmen kívül hagyásával, azaz elülső ív nélkül tervezték. Mivel a comboncs hossza a legfontosabb meghatározó tényezője az elülső ívnek, a különböző comboncshosszúságú betegek számára megfelelően illeszkedő ív-görbületű tűk használata jobban megfelelne a klinikai igényeknek.

A comboncs dőlésszögének mérése oldali röntgenfelvételeken

Mivel a legtöbb rövid csavart nem jellemzi elülső ív, gyakran nem illeszkedik megfelelően a csontvelőcsatornához bevezetés után. Például 170 mm-es rövid csavarral kezelt betegek esetében majdnem a csavarvégek felét az elülső harmadban találják a csatornában, és akár a csavarvégek negyede is érinti az elülső cortexet. Az ilyen illeszkedési hiány nemcsak a törés redukciójának minőségét rontja, hanem jelentősen hozzájárul a műtét utáni csavarvég-fájdalomhoz és a protézis körüli stressz-törésekhez.

Tanulmányok kimutatták, hogy a kisebb testmagasság, egy hátsóbb bevezetési pont, valamint egy 8°-os combcsont-dőlésszög a laterális röntgenfelvételeken fontos kockázati tényezők az elülső cortexre gyakorolt csavarvég-nyomás szempontjából. Ezeknél a magas kockázatú betegeknél egy hosszabb, jobban anatomikusan illeszkedő csavar ajánlott.

A hosszabb csavar alkalmazását indokló körülmények

A hosszabb csavar megbízhatóbb rögzítést biztosít a következő helyzetekben:
- Széles proximális combcsonti csontvelőcsatorna;
- A csatorna szűkülésének (isthmus) elvesztése;
- Csontritkulásos törések;
- Proximális csontdefektet tartalmazó törések;
– Instabilis törések a kisebb csípőcsonti nyúlványnál.

Példa: A3.3 intertrochanteralis törés

Műtét utáni elülső-hátsó és oldali röntgenfelvételek, amelyek hosszú intramedullaris clavát mutatnak a rögzítéshez.

A hosszú clavák hátrányai

A hosszú claváknak saját hátrányaik vannak, például nehezebb a távoli rögzítés és hosszabb a műtét ideje. A klinikai döntéseket esetenként kell meghozni, figyelembe véve az adott beteg és törés jellemzőit.