Toma de decisiones clínicas entre clavos intramedulares largos y cortos para fracturas intertrocanterianas del fémur

Las fracturas femorales intertrocanterianas son muy frecuentes, y su manejo sigue siendo un desafío habitual para los cirujanos ortopédicos especializados en traumatología. La cirugía es el tratamiento principal para las fracturas peritrocanterianas, con los objetivos de restaurar la anatomía del fémur proximal, restablecer la estabilidad y permitir la movilización temprana y la carga de peso.

Clasificación AO de fracturas intertrocanterianas (los tipos A1.1–A2.1 se consideran fracturas estables; los tipos A2.2–A3.3 se consideran fracturas inestables).

Para las fracturas estables, tanto la clavación intramedular como la fijación con placa extramedular pueden lograr resultados satisfactorios. Sin embargo, para las fracturas inestables, la clavación intramedular es la opción consensuada entre los cirujanos ortopédicos especializados en traumatología. Entonces surge la siguiente pregunta: al utilizar una clavija intramedular, ¿cómo debe elegir el cirujano entre una clavija corta y una clavija larga?

Clavija corta

Con un clavo corto, el bloqueo distal se puede realizar mediante una guía de posicionamiento, eliminando la necesidad de exposición fluoroscópica y de técnicas de bloqueo a mano alzada, una característica muy valorada por muchos cirujanos. Sin embargo, la mera comodidad no debe determinar el uso sistemático de clavos cortos.

La selección de la longitud del clavo requiere una evaluación integral y multidimensional. Desde el punto de vista biomecánico, aunque un clavo corto puede estabilizar eficazmente fracturas intertrocantericas y algunas subtrocantericas, presenta varias desventajas frente al clavo largo, entre ellas:
- Una incidencia mayor de dolor en la punta del clavo (la complicación más frecuente asociada a los clavos cortos);
- Incapacidad para ofrecer protección femoral completa a lo largo de toda su longitud (especialmente importante en pacientes mayores);
- Desajuste con el canal medular proximal del fémur.

Curvatura femoral y consideraciones anatómicas

El fémur presenta una curvatura anterior en el plano sagital: la curvatura anterior femoral. Esta curvatura varía considerablemente entre individuos. En general, se acepta que los principales factores que la influyen son la edad, la etnia y la altura; además, la curvatura anterior proximal del fémur es mayor que la distal. Los efectos de la edad y la altura sobre la curvatura anterior femoral están mediados por la longitud femoral. Las personas mayores y de menor estatura tienden a presentar una curvatura anterior más pronunciada, fundamentalmente porque sus fémures son más cortos.

La mayoría de las clavijas cefalomedulares cortas están diseñadas sin curvatura anterior, pasando por alto así esta importante característica anatómica. Dado que la longitud femoral es el determinante más fundamental de la curvatura anterior, el uso de clavijas con curvaturas adecuadamente adaptadas a la curvatura anterior para pacientes con distintas longitudes femorales satisfaría mejor las necesidades clínicas.

Medición del ángulo de inclinación femoral en radiografías laterales

Como la mayoría de las clavijas cortas carecen de una curvatura anterior, con frecuencia no coinciden con el canal medular tras su inserción. Por ejemplo, en pacientes tratados con una clavija corta de 170 mm, casi la mitad de las puntas de las clavijas se ubican en el tercio anterior del canal, y hasta una cuarta parte tocan la corteza anterior. Esta falta de coincidencia no solo compromete la calidad de la reducción de la fractura, sino que también contribuye significativamente al dolor postoperatorio en la punta de la clavija y a las fracturas por estrés periprotésicas.

Estudios han identificado que la estatura más baja, un punto de entrada más posterior y un ángulo de inclinación femoral de 8° en radiografías laterales son factores de riesgo importantes para la impacción cortical anterior por la punta de la clavija. Para estos pacientes de alto riesgo, se recomienda una clavija larga con mayor conformidad anatómica.

Indicaciones que favorecen el uso de una clavija larga

Una clavija larga proporciona una fijación más robusta en los siguientes escenarios:
- Canal medular femoral proximal ancho;
- Pérdida del istmo;
- Fracturas osteoporóticas;
- Fracturas con defectos óseos proximales;
- Fracturas inestables que afectan al trocánter menor.

Ejemplo: fractura intertrocanteriana A3.3

Radiografías postoperatorias anteroposteriores y laterales que muestran la fijación con un clavo intramedular largo.

Desventajas de los clavos largos

Los clavos largos presentan sus propias desventajas, como una fijación distal más difícil y un tiempo operatorio prolongado. Las decisiones clínicas deben tomarse caso por caso, evaluando las características específicas del paciente y de la fractura.