Kliininen päätöksenteko pitkien ja lyhyiden intramedullaaristen naulojen välillä intertrokanterisissa reisiluun murtumissa

Intertrokanteriset femurimurtumat ovat erittäin yleisiä, ja niiden hoito on edelleen usein haastava tehtävä ortopedian trauma-kirurgille. Kirurginen hoito on peritrokanteristen murtumien ensisijainen hoitomuoto, jonka tavoitteena on palauttaa proksimaalisen femurin anatomia, saavuttaa uudelleen vakaus sekä mahdollistaa varhainen liikkuminen ja kuormittaminen.

AO-luokitus introtrokanterisista murtumista (tyypit A1.1–A2.1 pidetään vakaina murtumina. Tyypit A2.2–A3.3 pidetään epävakaina murtumina.)

Vakaille murtumille sekä intramedullaarinen naulaminen että ekstramedullaarinen levykiinnitys tuottavat tyydyttäviä tuloksia. Epävakaille murtumille intramedullaarinen naulaminen on kuitenkin trauma-ortopedien yleinen suosituksen kohde. Kysymys muuttuu sitten: kun käytetään intramedullaarista naulaa, miten kirurgi valitsee lyhyen naulan ja pitkän naulan välillä?

Lyhyt naula

Lyhyellä naulalla distaalinen lukitus voidaan suorittaa kohdistusohjaimen avulla, mikä poistaa tarpeen fluoroskooppisesta säteilyaltistuksesta ja vapaakäteisestä lukitustekniikasta – ominaisuus, jota monet kirurgit suosivat. Käytännöllisyys yksin ei kuitenkaan saa määrittää lyhyiden naulojen säännöllistä käyttöä.

Naulan pituuden valinta vaatii kattavan näkökulman. Biomekaanisesta näkökulmasta katsoen lyhyt naula voi tehokkaasti stabiloida intertrokanterisia ja joitakin subtrokanterisia murtumia, mutta sillä on useita haittoja verrattuna pitkään naulaan, mukaan lukien:
- Korkeampi esiintyvyys naulan kärjen kipua (yleisin lyhyiden naulojen komplikaatio);
- Kyvyttömyys tarjota koko femurin pituinen suojaus (erityisen tärkeää vanhuksilla);
- Epäjohdonmukaisuus proksimaalisen femurin luuytimen kanavan kanssa.

Femurin kaareutuminen ja anatomiset näkökohdat

Femuri on eteenpäin kaareutunut sagittaalitasossa – femuraalinen etu-kaarevuus. Tämä kaarevuus vaihtelee suuresti yksilöittäin. Yleisesti hyväksyttyjä vaikutustekijöitä ovat ikä, etninen tausta ja pituus; lisäksi proksimaalinen femuraalinen kaarevuus on suurempi kuin distaali. Ikän ja pituuden vaikutus femuraaliseen etukaarevuuteen välittyy femurin pituuden kautta. Lyhyemmillä ja vanhemmilla ihmisillä etukaarevuus on yleensä selkeämpi, mikä johtuu perustavanlaatuisesti siitä, että heidän femureistaan on lyhyempiä.

Useimmat lyhyet keskikannaksiset naulat on suunniteltu ilman etukaarevuutta, jolloin tämä tärkeä anatominen ominaisuus jää huomiotta. Koska femurin pituus on perustavin tekijä, joka määrittää etukaarevuuden, naulojen käyttö, joiden kaarevuus vastaa potilaan femurin pituutta, täyttäisi kliiniset tarpeet paremmin.

Femuraalisen kallistuskulman mittaaminen sivukuvauksessa

Koska useimmat lyhyet naulat eivät ole kaarevia etupuolelta, ne sopivat usein huonosti yhteen luuytimen kanavan kanssa kiinnityksen jälkeen. Esimerkiksi potilaissa, joille on asennettu 170 mm:n pituinen lyhyt naula, lähes puolet naulojen kärjistä sijaitsee kanavan etuosassa, ja jopa neljännes niistä koskettaa etusyrjäluuta. Tällainen epäsopivuus heikentää ei ainoastaan murtuman asennuksen laatua, vaan myös edistää merkittävästi leikkausjälkeistä naulan kärjen kipua ja periprosteteettisia stressimurtumia.

Tutkimukset ovat osoittaneet, että lyhyempi pituus, takaosaisempi sisääntulopiste ja reisiluun kallistumiskulma 8° sivukuvassa ovat tärkeitä riskitekijöitä naulan kärjen etusyrjäluun törmäykselle. Näille korkean riskin potilailla suositellaan pitkää naulaa, joka vastaa anatomiaa paremmin.

Indikaatiot, jotka suosivat pitkää naulaa

Pitkä naula tarjoaa vankemman kiinnityksen seuraavissa tilanteissa:
- Laaja lähellä lantionpohjaa sijaitseva reisiluun luuytimen kanava;
- Isthmuksen menetys;
- Osteoporoosimurtumat;
- Murtumat, joissa on lähellä lantionpohjaa sijaitsevia luukadonneita alueita;
- Epävakaita murtumia, jotka koskevat pienempää trokanteeria.

Esimerkki: A3.3 intertrokanterinen murtuma

Postoperatiiviset anteroposteriori- ja lateraaliröntgenkuvat, joissa näkyy pitkän intramedullaarisen naulan käyttö kiinnitykseen.

Pitkien naulojen haitat

Pitkillä nauloilla on omat haittansa, kuten vaikeampi distaalinen lukitus ja pidempi leikkausaika. Kliiniset päätökset on tehtävä tapauskohtaisesti, ottaen huomioon potilaan ja murtuman erityispiirteet.