Klinično odločanje med dolgimi in kratkimi intramedularnimi klini za intertrohanterične stegenske zlome

Medenčne zlomljene kosti v medtrohanteričnem območju so zelo pogoste, njihovo zdravljenje pa ostaja pogosta izziv za ortopedsko travmatologe.

AO klasifikacija medtrohanteričnih zlomov (vrste A1.1–A2.1 veljajo za stabilne zlome; vrste A2.2–A3.3 pa za nestabilne zlome).

Pri stabilnih zlomih lahko tako intramedularno klinčenje kot tudi ekstramedularna ploščasta fiksacija dosežeta zadovoljive rezultate. Pri nestabilnih zlomih pa je intramedularno klinčenje soglasna izbira travmatoloških ortopedov. Vprašanje se potem postavi: pri uporabi intramedularnega klinča, kako naj kirurg izbere med kratkim in dolgim klinčem?

Kratek klinč

Za distalno zaklepanje z kratek vijak lahko uporabimo ciljno vodilo, kar odpravi potrebo po fluoroskopski izpostavljenosti in tehnikah prostega zaklepanja – funkcija, ki jo mnogi kirurgi cenijo. Vseeno pa udobje samega po sebi ne bi smelo določati redne uporabe kratkih vijakov.

Izbira dolžine vijaka zahteva celovit, perspektivni pristop. Z biomehanskega stališča, čeprav lahko kratek vijak učinkovito stabilizira intertrohanterične in nekatere subtrohanterične frakture, ima več slabosti v primerjavi z dolgim vijakom, med drugim:
- Višjo pojavnost bolečine na koncu vijaka (najpogostejša zaplet pri kratkih vijakih);
- Nezmožnost zagotavljanja zaščite celotne dolžine stegnenice (zlasti pomembno pri starejših bolnikih);
- Neujemanje z proximalnim kostnim prehodom stegnenice.

Ukrivljenost stegnenice in anatomske razmere

Femur ima prednjo ukrivljenost v sagitalni ravnini – prednjo femoralno ukrivljenost. Ta ukrivljenost se med posamezniki zelo razlikuje. Splošno je sprejeto, da so glavni vplivni dejavniki starost, etnična pripadnost in višina; poleg tega je prednja ukrivljenost v proximalnem delu femura večja kot v distalnem delu. Učinki starosti in višine na prednjo femoralno ukrivljenost potekajo prek dolžine femura. Osebe z manjšo višino in starejše osebe imajo pogosto izrazitejšo prednjo ukrivljenost, kar temelji predvsem na krajši dolžini njihovega femura.

Večina kratkih cefalomedulačnih sornikov je zasnovana brez prednje ukrivljenosti, s čimer se prezre ta pomembna anatomsko značilnost. Ker je dolžina femura najosnovnejši določevalni dejavnik prednje ukrivljenosti, bi uporaba sornikov z ustreznimi ukrivljenostmi za bolnike z različnimi dolžinami femura bolje ustrezala kliničnim potrebam.

Merjenje kota naklona femura na lateralnih rentgenskih posnetkih

Ker večina kratkih klinov nima prednjega loka, se po vstavitvi pogosto ne ujema z meduliarnim kanalom. Na primer pri bolnikih, ki so bili zdravljeni z 170 mm dolgim kratkim klinom, se skoraj polovica koničnih delov klinov nahaja v prednjem tretjinskem delu kanala, pri čemer se do ena četrtina koničnih delov dotika prednje kortikalne plasti. Takšna neujemanja ne le poslabšajo kakovosti redukcije zloma, temveč tudi pomembno prispevajo k bolečini na koncu klinov po operaciji ter stresnim zlomom okoli proteze.

Študije so ugotovile, da so krajša višina, bolj zadnja vstopna točka in kot naklona stegnenice 8° na stranskih rentgenskih posnetkih pomembni dejavniki tveganja za pritiskanje konice klinov na prednjo kortikalno plast. Pri teh bolnikih z visokim tveganjem se priporoča uporaba daljšega klinov z boljšo anatomsko prilagoditvijo.

Indikacije, ki kažejo na uporabo daljšega klinov

Daljši klin omogoča trdnejše fiksiranje v naslednjih primerih:
- Širok meduliarni kanal v proximalnem delu stegnenice;
- Izguba istmusa;
- Osteoporotični zlomi;
- Zlomi z proximalnimi defekti kosti;
– Nestabilne frakture, ki vključujejo manjši trohanter.

Primer: medtrohanterična fraktura A3.3

Predhodni in stranski rentgenski posnetki po operaciji, ki prikazujejo fiksacijo z dolgo intramedularno klinom.

Nedostatki dolgih klinov

Dolgi klini imajo lastne slabosti, kot so težje distalne zaklepanja in daljša operacijska doba. Klinične odločitve je treba sprejeti posebej za vsak primer, pri čemer je potrebno uravnotežiti specifične značilnosti bolnika in frakture.