Quyết định lâm sàng giữa đinh nội tủy dài và ngắn trong điều trị gãy xương đùi vùng liên mấu chuyển

Gãy xương đùi vùng liên gai là tình trạng rất phổ biến, và việc điều trị vẫn là một thách thức thường gặp đối với các bác sĩ chấn thương chỉnh hình. Phẫu thuật là phương pháp điều trị chủ yếu cho các trường hợp gãy vùng quanh gai, nhằm mục đích khôi phục giải phẫu vùng đầu trên xương đùi, tái lập sự ổn định và cho phép bệnh nhân vận động sớm cũng như chịu lực sớm.

Phân loại AO về gãy xương đùi vùng liên gai (Các loại A1.1–A2.1 được coi là gãy ổn định. Các loại A2.2–A3.3 được coi là gãy không ổn định.)

Đối với các trường hợp gãy ổn định, cả đóng đinh tủy và cố định bằng nẹp ngoài đều có thể mang lại kết quả khả quan. Tuy nhiên, đối với các trường hợp gãy không ổn định, đóng đinh tủy là lựa chọn được các bác sĩ chấn thương chỉnh hình thống nhất ưu tiên. Khi đó, câu hỏi đặt ra là: trong trường hợp sử dụng đinh tủy, bác sĩ nên lựa chọn giữa đinh ngắn và đinh dài như thế nào?

Đinh ngắn

Với đinh ngắn, việc khóa xa có thể được thực hiện bằng dụng cụ định vị, loại bỏ nhu cầu chụp X-quang và các kỹ thuật khóa thủ công — một tính năng được nhiều bác sĩ phẫu thuật ưa chuộng. Tuy nhiên, chỉ riêng sự tiện lợi không nên là yếu tố quyết định việc sử dụng thường quy đinh ngắn.

Việc lựa chọn độ dài đinh đòi hỏi một góc nhìn toàn diện. Về mặt sinh học cơ học, mặc dù đinh ngắn có thể ổn định hiệu quả các gãy vùng liên mấu chuyển và một số gãy vùng dưới mấu chuyển, nhưng nó có một số nhược điểm so với đinh dài, bao gồm:
- Tỷ lệ xảy ra cao hơn của đau đầu đinh (biến chứng phổ biến nhất của đinh ngắn);
- Không thể cung cấp bảo vệ toàn bộ chiều dài xương đùi (đặc biệt quan trọng ở bệnh nhân cao tuổi);
- Sai lệch với lòng tủy phần gần xương đùi.

Độ cong xương đùi và các yếu tố giải phẫu

Xương đùi có độ cong phía trước trong mặt phẳng đứng dọc—gọi là độ cong phía trước của xương đùi. Độ cong này thay đổi rất nhiều giữa các cá nhân. Người ta thường chấp nhận rằng các yếu tố ảnh hưởng chính bao gồm tuổi, chủng tộc và chiều cao; hơn nữa, độ cong phía trước ở phần gần xương đùi lớn hơn ở phần xa. Ảnh hưởng của tuổi và chiều cao đối với độ cong phía trước của xương đùi được trung gian thông qua chiều dài xương đùi. Những người ngắn người và cao tuổi thường có độ cong phía trước rõ rệt hơn, về bản chất là do xương đùi của họ ngắn hơn.

Hầu hết các thanh cố định nội tủy ngắn kiểu đầu-cổ đều được thiết kế không có độ cong phía trước, do đó bỏ qua đặc điểm giải phẫu quan trọng này. Vì chiều dài xương đùi là yếu tố quyết định cơ bản nhất của độ cong phía trước, nên việc sử dụng các thanh cố định có độ cong phù hợp với chiều dài xương đùi của từng bệnh nhân sẽ đáp ứng tốt hơn nhu cầu lâm sàng.

Đo góc nghiêng xương đùi trên phim X-quang tư thế nghiêng

Vì phần lớn đinh ngắn thiếu độ cong phía trước, chúng thường không khớp với khoang tủy sau khi cấy vào. Ví dụ, ở bệnh nhân được điều trị bằng đinh ngắn dài 170 mm, gần một nửa đầu đinh nằm ở phần trước của khoang tủy, và tới một phần tư số trường hợp đầu đinh chạm vào vỏ xương trước. Sự không khớp này không chỉ làm giảm chất lượng phục hồi vị trí gãy mà còn góp phần đáng kể vào đau đầu đinh sau phẫu thuật và gãy xương do căng thẳng quanh đinh.

Các nghiên cứu đã xác định rằng chiều cao thấp hơn, điểm vào xương ở vị trí phía sau hơn và góc nghiêng xương đùi trên phim X-quang nghiêng đạt 8° là những yếu tố nguy cơ quan trọng gây chèn ép vỏ xương trước bởi đầu đinh. Đối với những bệnh nhân có nguy cơ cao này, nên sử dụng đinh dài có độ phù hợp giải phẫu tốt hơn.

Chỉ định ưu tiên dùng đinh dài

Đinh dài cung cấp độ cố định vững chắc hơn trong các tình huống sau:
- Khoang tủy phần trên xương đùi rộng;
- Mất đoạn eo xương (isthmus);
- Gãy xương do loãng xương;
- Gãy xương kèm khuyết xương phần trên;
- Các gãy không ổn định liên quan đến mỏm nhỏ của xương đùi.

Ví dụ: Gãy liên mấu chuyển loại A3.3

Chụp X-quang sau phẫu thuật theo tư thế trước-sau và bên, cho thấy cố định bằng đinh tủy dài.

Những bất lợi của đinh tủy dài

Đinh tủy dài có những nhược điểm riêng, chẳng hạn như việc khóa xa hơn khó thực hiện hơn và thời gian phẫu thuật kéo dài hơn. Các quyết định lâm sàng cần được đưa ra từng trường hợp cụ thể, cân nhắc đặc điểm riêng của bệnh nhân và của vết gãy.