Klinische besluitvorming tussen lange en korte intramedullaire spijkers voor intertrochanterische femorale fracturen

Intertrochanterische femorale fracturen zijn zeer gebruikelijk en hun behandeling blijft een veelvoorkomende uitdaging voor orthopedische trauma-chirurgen. Chirurgie is de primaire behandelingsmethode voor peritrochanterische fracturen, met als doelen het herstellen van de proximale femorale anatomie, het herstellen van stabiliteit en het mogelijk maken van vroege mobilisatie en belasting.

AO-classificatie van intertrochanterische fracturen (typen A1.1–A2.1 worden beschouwd als stabiele fracturen; typen A2.2–A3.3 worden beschouwd als instabiele fracturen).

Voor stabiele fracturen kunnen zowel intramedullaire bevestiging met een nagel als extramedullaire plaatfixatie bevredigende resultaten opleveren. Voor instabiele fracturen is intramedullaire bevestiging echter de algemeen aanvaarde keuze onder orthopedische trauma-chirurgen. De vraag wordt dan: bij gebruik van een intramedullaire nagel, hoe moet de chirurg kiezen tussen een korte nagel en een lange nagel?

Korte nagel

Met een korte nagel kan distale vergrendeling worden uitgevoerd met behulp van een richtingshulpmiddel, waardoor fluoroscopische blootstelling en handmatige vergrendeling overbodig worden — een functie die door veel chirurgen wordt gewaardeerd. Toch mag gemak op zich niet de routinegebruik van korte nagelels bepalen.

De keuze van de nagellengte vereist een grondige, alomvattende blik. Vanuit biomechanisch oogpunt kan een korte nagel weliswaar intertrochanterische en sommige subtrochanterische fracturen effectief stabiliseren, maar heeft deze ten opzichte van een lange nagel meerdere nadelen, waaronder:
- Een hoger voorkomen van pijn aan de nagelpunt (de meest voorkomende complicatie bij korte nagelels);
- Onvermogen om volledige bescherming van het femur over de gehele lengte te bieden (met name belangrijk bij oudere patiënten);
- Mismatch met de proximale femorale mergkanaal.

Femorale kromming en anatomische overwegingen

Het femur vertoont een anterieure kromming in het sagittale vlak — de anterieure femorale boog. Deze boog varieert sterk tussen individuen. Er wordt algemeen aangenomen dat de belangrijkste beïnvloedende factoren leeftijd, etniciteit en lengte zijn; bovendien is de proximale femorale boog groter dan de distale boog. De effecten van leeftijd en lengte op de anterieure femorale boog worden bemiddeld via de femorale lengte. Kleinere, oudere personen hebben doorgaans een duidelijkere anterieure boog, voornamelijk omdat hun femora korter zijn.

De meeste korte cephalomedullaire nagels zijn ontworpen zonder anterieure boog, waardoor deze belangrijke anatomische eigenschap wordt genegeerd. Aangezien de femorale lengte de meest fundamentele bepalende factor is voor de anterieure boog, zou het gebruik van nagels met passende boogcurvatuur voor patiënten met verschillende femorale lengtes beter voldoen aan de klinische behoeften.

Meten van de femorale kantelhoek op laterale röntgenopnamen

Omdat de meeste korte nagels geen anterieure boog hebben, passen ze vaak niet goed in het mergkanaal na implantatie. Bij patiënten die zijn behandeld met een 170 mm korte nagel ligt bijna de helft van de nagelpunten bijvoorbeeld in het anterieure derde deel van het kanaal, en tot een kwart raakt de anterieure cortex. Een dergelijke onpassing compromitteert niet alleen de kwaliteit van de fractuurcorrectie, maar draagt ook aanzienlijk bij aan postoperatieve pijn aan de nagelpunt en periprothetische stressfracturen.

Onderzoeken hebben aangetoond dat kortere lengte, een meer posterieure insteekplaats en een femorale hellingshoek van 8° op laterale röntgenbeelden belangrijke risicofactoren zijn voor anterieure corticale impingement door de nagelpunt. Voor deze risicopatiënten wordt een lange nagel met betere anatomische conformiteit aanbevolen.

Indicaties waarbij een lange nagel wordt aanbevolen

Een lange nagel biedt stevigere fixatie in de volgende situaties:
- Breed proximaal femoraal mergkanaal;
- Verlies van het isthmus;
- Osteoporotische fracturen;
- Fracturen met proximale botdefecten;
- Instabiele fracturen die het kleinere trochanter betreffen.

Voorbeeld: A3.3 intertrochanterische fractuur

Postoperatieve anteroposterieure en laterale röntgenbeelden die fixatie met een lange intramedullaire spijker tonen.

Nadelen van lange spijkers

Lange spijkers hebben hun eigen nadelen, zoals moeilijkere distale vergrendeling en langere operatietijd. Klinische beslissingen moeten per geval worden genomen, waarbij de specifieke patiënt- en fractuureigenschappen worden afgewogen.