Klinisk beslutningsprosess mellom lange og korte intramedullære nager for intertrokanteriske femurfrakturer

Intertrokanteriske femurfrakturer er svært vanlige, og behandlingen av dem forblir en hyppig utfordring for ortopediske traumakirurger. Kirurgi er den primære behandlingsmetoden for peritrokanteriske frakturer, med mål om å gjenopprette den proksimale femur-anatomien, gjenopprette stabiliteten og muliggjøre tidlig mobilitet og vektbearing.

AO-klassifisering av intertrokanteriske frakturer (typer A1.1–A2.1 anses som stabile frakturer. Typer A2.2–A3.3 anses som ustabile frakturer.)

For stabile frakturer kan både intramedullær nailing og ekstramedullær platerfiksasjon gi tilfredsstillende resultater. For ustabile frakturer er imidlertid intramedullær nailing konsensusvalget blant ortopediske traumakirurger. Spørsmålet blir da: når man bruker en intramedullær nail, hvordan skal kirurgen velge mellom en kort nail og en lang nail?

Kort nail

Med en kort spik kan distal låsing utføres ved hjelp av en målrettet veiledning, noe som eliminerer behovet for fluoroskopisk eksponering og frihåndslåsing – en funksjon som mange kirurger foretrekker. Likevel bør ikke bare praktisk komfort styre rutinemessig bruk av korte spikker.

Valg av spikklengde krever en helhetlig vurdering. Fra et biomekanisk ståsted kan en kort spikk effektivt stabilisere intertrokanteriske og noen subtrokanteriske frakturer, men den har flere ulemper sammenlignet med en lang spikk, blant annet:
- En høyere forekomst av smerte i spikktippen (den vanligste komplikasjonen ved korte spikker);
- Uevne til å gi full lengdebeskyttelse av femur (spesielt viktig hos eldre pasienter);
- Mismatch med den proksimale femorale medullære kanalen.

Femoral bukning og anatomiske hensyn

Femuren har en foroverbuet form i sagittalplanet – den femorale foroverbøyningen. Denne bøyningen varierer sterkt mellom individer. Det er generelt akseptert at de viktigste påvirkningsfaktorene inkluderer alder, etnisk bakgrunn og høyde; dessuten er den proksimale femorale bøyningen større enn den distale bøyningen. Effektene av alder og høyde på den femorale foroverbøyningen formidles gjennom femurlengden. Kortvokste, eldre personer tenderer mot en mer utpræget foroverbøyning, i grunnen fordi deres femurer er kortere.

De fleste korte cephalomedullære nager er designet uten foroverbøyning, og ignorerer dermed denne viktige anatomiske egenskapen. Siden femurlengden er den mest grunnleggende bestemmelsesfaktoren for foroverbøyningen, vil bruk av nager med passende tilpassede buekurver for pasienter med ulike femurlengder bedre oppfylle kliniske behov.

Måling av femoral tilt-vinkelen på laterale røntgenbilder

Fordi de fleste korte spikere mangler en anterioar bue, passer de ofte dårlig til medullærkanalen etter innsetting. Hos pasienter som behandles med en 170 mm kort spiker ligger for eksempel nesten halvparten av spikertipsene i den anterioare tredjedelen av kanalen, og opptil en fjerdedel berører den anterioare kortiksen. En slik utilpasshet reduserer ikke bare kvaliteten på frakturtilpasningen, men bidrar også betydelig til postoperativ smerte ved spikertippen og periprostetiske stressfrakturer.

Studier har identifisert at kortere kroppsstørrelse, et mer posterioart innsettingspunkt og en femoral helningsvinkel på 8° på laterale røntgenbilder er viktige risikofaktorer for anterioar kortikalimpingement av spikertippen. For disse høyrisikopasientene anbefales en lang spiker med bedre anatomisk tilpasning.

Indikasjoner som favoriserer en lang spiker

En lang spiker gir mer robust fiksasjon i følgende situasjoner:
- Bred proksimal medullærkanal i femur;
- Tap av isthmus;
- Osteoporotiske frakturer;
- Frakturer med proksimale bendefekter;
- Ustabile frakturer som involverer den mindre trokanteren.

Eksempel: A3.3 intertrokanterisk fraktur

Postoperativt anteroposteriort og lateralt røntgenbilde som viser fiksjon med en lang intramedullær nagle.

Ulemper med lange nagler

Lange nagler har sine egne ulemper, som vanskeligere distal låsing og lengre operasjonstid. Kliniske beslutninger må tas tilfelle for tilfelle, med vektlegging av pasientens og frakturens spesifikke egenskaper.