Κλινική Λήψη Αποφάσεων Μεταξύ Μακρών και Βραχέων Ενδομυελικών Πιρουνιών για Διατροχαντηρικά Κατάγματα του Μηρού

Τα διατροχαντηρικά κατάγματα του μηρού είναι πολύ συχνά, και η διαχείρισή τους παραμένει συχνό πρόβλημα για τους ορθοπεδικούς χειρουργούς τραυματολογίας. Η χειρουργική επέμβαση αποτελεί την κύρια θεραπευτική προσέγγιση για τα περιτροχαντηρικά κατάγματα, με στόχους την αποκατάσταση της ανατομίας της πρόσθιας περιοχής του μηρού, την επανασταθεροποίηση και τη δυνατότητα πρώιμης κινητοποίησης και φόρτισης.

Ταξινόμηση AO των Διατροχαντηρικών Καταγμάτων (Οι τύποι A1.1–A2.1 θεωρούνται σταθερά κατάγματα. Οι τύποι A2.2–A3.3 θεωρούνται ασταθή κατάγματα.)

Για σταθερά κατάγματα, τόσο η ενδομυελική προσάρτηση όσο και η εξωμυελική προσάρτηση με πλάκα μπορούν να επιτύχουν ικανοποιητικά αποτελέσματα. Για ασταθή κατάγματα, ωστόσο, η ενδομυελική προσάρτηση αποτελεί τη συναινετική επιλογή μεταξύ των χειρουργών τραυματολόγων ορθοπεδικών. Το ερώτημα γίνεται τότε: κατά τη χρήση ενδομυελικού πείρου, πώς πρέπει ο χειρουργός να επιλέξει μεταξύ ενός σύντομου και ενός μακρού πείρου;

Σύντομος πείρος

Με τον σύντομο πείρο, η απομακρυσμένη ασφάλιση μπορεί να πραγματοποιηθεί με τη χρήση οδηγού στόχευσης, εξαλείφοντας την ανάγκη για φλουοροσκοπική έκθεση και τεχνικές ελεύθερης ασφάλισης — μια δυνατότητα που προτιμάται από πολλούς χειρουργούς. Ωστόσο, η ευκολία μόνη της δεν πρέπει να καθορίζει τη ρουτινική χρήση σύντομων πείρων.

Η επιλογή του μήκους του πείρου απαιτεί μια ολοκληρωμένη προσέγγιση. Από βιομηχανικής άποψης, αν και ο σύντομος πείρος μπορεί να σταθεροποιήσει αποτελεσματικά ενδοτροχαντήρια και ορισμένα υποτροχαντήρια κατάγματα, παρουσιάζει αρκετά μειονεκτήματα σε σύγκριση με τον μακρύ πείρο, συμπεριλαμβανομένων:
- Υψηλότερη συχνότητα πόνου στην άκρη του πείρου (η πιο συνηθισμένη επιπλοκή των σύντομων πείρων);
- Αδυναμία παροχής προστασίας του μηριαίου οστού σε πλήρη μήκος (ιδιαίτερα σημαντικό για ηλικιωμένους ασθενείς);
-Αναντιστοιχία με τον πρόσθιο μυελικό κανάλιο του πρόσθιου μηριαίου.

Καμπυλότητα του μηριαίου οστού και ανατομικές εξετάσεις

Το μηριαίο οστό παρουσιάζει πρόσθια καμπυλότητα στο σαγιττικό επίπεδο — την πρόσθια καμπυλότητα του μηριαίου. Αυτή η καμπυλότητα διαφέρει σημαντικά ανάμεσα σε διαφορετικά άτομα. Γενικώς αποδέχεται ότι οι κύριοι παράγοντες που την επηρεάζουν περιλαμβάνουν την ηλικία, την εθνικότητα και το ύψος· επιπλέον, η πρόσθια καμπυλότητα του πρόσθιου μηριαίου είναι μεγαλύτερη από την καμπυλότητα του διαμέσου μηριαίου. Οι επιδράσεις της ηλικίας και του ύψους στην πρόσθια καμπυλότητα του μηριαίου μεσολαβούν μέσω του μήκους του μηριαίου. Τα πιο σύντομα και ηλικιωμένα άτομα τείνουν να έχουν πιο έντονη πρόσθια καμπυλότητα, καθώς τα μηριαία οστά τους είναι συνολικά συντομότερα.

Οι περισσότεροι σύντομοι κεφαλομυελικοί σπείρες σχεδιάζονται χωρίς πρόσθια καμπυλότητα, παραβλέποντας έτσι αυτό το σημαντικό ανατομικό χαρακτηριστικό. Δεδομένου ότι το μήκος του μηρού είναι ο πιο θεμελιώδης προσδιοριστικός παράγοντας της πρόσθιας καμπυλότητας, η χρήση σπειρών με κατάλληλα ταιριαστές καμπυλότητες για ασθενείς με διαφορετικά μήκη μηρού θα ικανοποιούσε καλύτερα τις κλινικές ανάγκες.

Μέτρηση της γωνίας κλίσης του μηρού σε πλάγιες ακτινογραφίες

Επειδή οι περισσότεροι σύντομοι σπείρες δεν διαθέτουν πρόσθια καμπυλότητα, συχνά δεν ταιριάζουν στον μυελικό κανάλι μετά την εισαγωγή τους. Για παράδειγμα, σε ασθενείς που επεξεργάστηκαν με σύντομο σπείρα 170 mm, σχεδόν το μισό των άκρων των σπειρών βρίσκεται στο πρόσθιο τρίτο του καναλιού, ενώ μέχρι και το ένα τέταρτο ακουμπά στην πρόσθια κορτικάλεια. Αυτή η αντιστοιχία δεν επηρεάζει μόνο την ποιότητα της αναγωγής της κάταγματος, αλλά συμβάλλει επίσης σημαντικά στον μετεγχειρητικό πόνο στο άκρο του σπείρα και στα περιπροσθετικά στρεσογενή κατάγματα.

Μελέτες έχουν διαπιστώσει ότι η μικρότερη ανάστημα, ένα πιο οπισθογενές σημείο εισόδου και μια γωνία κλίσης του μηρού 8° σε πλάγιες ακτινογραφίες αποτελούν σημαντικούς παράγοντες κινδύνου για πρόσθια κορτικική σύγκρουση από την αιχμή του σπειροειδούς βλήματος. Για αυτούς τους ασθενείς υψηλού κινδύνου, συνιστάται ένα μακρύ σπειροειδές βλήμα με καλύτερη ανατομική προσαρμογή.

Ενδείξεις που ευνοούν ένα μακρύ σπειροειδές βλήμα

Ένα μακρύ σπειροειδές βλήμα παρέχει πιο αξιόπιστη σταθεροποίηση στις ακόλουθες περιπτώσεις:
- Ευρύς πρόσθιος μυελικός θόλος του μηρού,
- Απώλεια του ισθμού,
- Οστεοπορωτικά κατάγματα,
- Κατάγματα με πρόσθιες οστικές ελλείψεις,
- Ασταθή κατάγματα που εμπλέκουν τον μικρό τροχαντήρα.

Παράδειγμα: Διατροχαντηρικό κάταγμα A3.3

Μετεγχειρητικές ακτινογραφίες πρόσθιο-οπίσθιας και πλάγιας όψεως που απεικονίζουν τη σταθεροποίηση με μακρύ ενδομυελικό σπειροειδές βλήμα.

Μειονεκτήματα μακριών πιρουνιών

Οι μακριοί πιρουνιάδες έχουν τα δικά τους μειονεκτήματα, όπως η δυσκολότερη απομακρυσμένη ασφάλιση και ο μεγαλύτερος χρόνος επέμβασης. Οι κλινικές αποφάσεις πρέπει να λαμβάνονται εξατομικευμένα, λαμβάνοντας υπόψη τις συγκεκριμένες χαρακτηριστικές του ασθενούς και της κάταγμα.