Клинично вземане на решения между дълги и къси интрамедуларни нокти за интертрохантерни феморални фрактури

Интертрохантерните феморални фрактури са много чести и тяхното лечение продължава да представлява честа предизвикателство за ортопедичните хирурзи, специализирани в травматология. Хирургичното лечение е основният подход при перитрохантерните фрактури, като целите са възстановяване на анатомията на проксималния фемур, възстановяване на стабилността и осигуряване на ранна мобилизация и натоварване.

Класификация на AO за интертрохантерни фрактури (Типове A1.1–A2.1 се считат за стабилни фрактури. Типове A2.2–A3.3 се считат за нестабилни фрактури.)

При стабилни фрактури както интрамедуларното набиване, така и екстрамедуларната плочова фиксация могат да постигнат задоволителни резултати. При нестабилни фрактури обаче интрамедуларното набиване е консенсусният избор сред ортопедичните хирурзи, специализирани в травматология. Възниква въпросът: когато се използва интрамедуларен гвоздей, как хирургът трябва да избере между кратък и дълъг гвоздей?

Кратък гвоздей

С къса цев може да се извърши дистално фиксиране чрез насочваща система, което елиминира необходимостта от флуороскопична експозиция и техники за свободно фиксиране — функция, предпочитана от много хирурзи. Всъщност удобството само по себе си не трябва да определя рутинното използване на къси цеви.

Изборът на дължината на цевта изисква комплексен, всеобхватен подход. От биомеханична гледна точка, макар късата цев да може ефективно да стабилизира интертрохантерните и някои субтрохантерни фрактури, тя има няколко недостатъка в сравнение с дългата цев, сред които:
- По-висока честота на болка в острието на цевта (най-честото усложнение при къси цеви);
- Неспособност да осигури пълна феморална защита по цялата дължина (особено важна при възрастни пациенти);
- Несъответствие с проксималния феморален медуларен канал.

Феморално изкривяване и анатомични съображения

Бедрената кост има предна извивка в сагиталната равнина – предната бедрена извивка. Тази извивка варира значително между отделните индивиди. Общоприето е, че основните фактори, влияещи върху нея, включват възрастта, етническата принадлежност и ръста; освен това предната извивка в проксималната част на бедрената кост е по-голяма от тази в дисталната част. Влиянието на възрастта и ръста върху предната бедрена извивка се осъществява чрез дължината на бедрената кост. По-ниски и по-възрастни индивиди обикновено имат по-изразена предна извивка, което се дължи фундаментално на по-малката дължина на техните бедрени кости.

Повечето къси цефаломедуларни клинове са проектирани без предна извивка и по този начин пренебрегват тази важна анатомична особеност. Тъй като дължината на бедрената кост е най-фундаменталният определящ фактор за предната извивка, използването на клинове с подходящо съответстващи извивки за пациенти с различна дължина на бедрената кост би отговаряло по-добре на клиничните нужди.

Измерване на ъгъла на наклон на бедрената кост в латерални рентгенови снимки

Тъй като повечето къси клинове нямат преден извив, те често не съответстват на медуларния канал след вмъкване. При пациенти, лекувани с къс клин с дължина 170 мм, например, почти половината от върховете на клиновете се намират в предната третина на канала, а до една четвърт от тях допират предната кортика. Такова несъответствие не само намалява качеството на редукцията на фрактурата, но и значително допринася за болката в областта на върха на клина след операцията и за стресовите перипротезни фрактури.

Проучванията са установили, че по-ниският ръст, по-задната точка на влизане и ъгъл на наклон на бедрената кост от 8° на латералните рентгенови снимки са важни рискови фактори за предна кортикална импингементация от върха на клина. При тези пациенти с висок риск се препоръчва използването на по-дълъг клин с по-добро анатомично прилягане.

Показания, които подкрепят използването на дълъг клин

Дългият клин осигурява по-здраво фиксиране в следните ситуации:
- Широк проксимален медуларен канал на бедрената кост;
- Загуба на истмуса;
- Остеопоротични фрактури;
- Фрактури с проксимални дефекти на костта;
– Нестабилни фрактури, засягащи по-малкия трохантер.

Пример: Интертрохантерна фрактура тип А3.3

Постоперативни антеропостеролатерални и латерални рентгенови снимки, показващи фиксация с дълга интрамедуларна пирона.

Недостатъци на дългите пирони

Дългите пирони имат свои недостатъци, като например по-трудно дистално блокиране и удължено оперативно време. Клиничните решения трябва да се вземат индивидуално за всеки случай, като се оценяват специфичните характеристики на пациента и фрактурата.