Клінічне прийняття рішень щодо використання довгих чи коротких внутрішньомозкових гвіздинок при інтертрохантерних переломах стегнової кістки

Міжгребеневі переломи стегнової кістки є дуже поширеними, і їх лікування залишається постійним викликом для хірургів-травматологів-ортопедів. Хірургічне втручання є основним методом лікування перитрохантерних переломів і має за мету відновити анатомію проксимального відділу стегнової кістки, відновити стабільність та забезпечити ранню мобілізацію й навантаження на кінцівку.

Класифікація AO міжгребеневих переломів (типи A1.1–A2.1 вважаються стабільними переломами; типи A2.2–A3.3 — нестабільними переломами).

Для стабільних переломів як внутрішньомозкове гвіздування, так і екстрамедуллярна фіксація пластинами забезпечують задовільні результати. Однак у разі нестабільних переломів внутрішньомозкове гвіздування є загальноприйнятим вибором серед травматологів-ортопедів. Виникає наступне питання: при використанні внутрішньомозкового гвізда як вибрати між коротким і довгим гвіздом?

Короткий гвізд

За допомогою короткого гвіздка дистальне блокування можна виконати за допомогою цільового пристрою, що усуває необхідність флюороскопічного опромінення та вільного блокування — ця особливість є популярною серед багатьох хірургів. Однак лише зручність не повинна визначати регулярне використання коротких гвізdkів.

Вибір довжини гвіздка вимагає комплексного підходу. З біомеханічної точки зору, хоча короткий гвіздок може ефективно стабілізувати інтровертебральні та деякі субвертебральні переломи, порівняно з довгим гвіздком він має кілька недоліків, зокрема:
- Вищу частоту болю в дистальному кінці гвіздка (найпоширеніша ускладнення при використанні коротких гвізdkів);
- Неможливість забезпечити повну захистну дію по всій довжині стегнової кістки (особливо важливо для літніх пацієнтів);
- Невідповідність з проксимальною частиною кісткового каналу стегнової кістки.

Вигин стегнової кістки та анатомічні особливості

Стегнова кістка має передню кривину в сагітальній площині — передню дугу стегна. Ця дуга значно варіює серед різних осіб. Загальноприйнято, що основними чинниками, що впливають на неї, є вік, етнічна приналежність та зріст; крім того, передня дуга проксимальної частини стегна більша за дугу дистальної частини. Вплив віку та зросту на передню дугу стегна опосередкований довжиною стегнової кістки. У людей похилого віку з меншим зростом передня дуга, як правило, вираженіша, оскільки їхні стегнові кістки коротші.

Більшість коротких цефаломедуллярних штифів розроблено без передньої дуги, тим самим ігноруючи цю важливу анатомічну особливість. Оскільки довжина стегнової кістки є найфундаментальним визначником передньої дуги, використання штифів із відповідно підібраними кривинами дуги для пацієнтів із різною довжиною стегнової кістки краще відповідає клінічним потребам.

Вимірювання кута нахилу стегна на бічних рентгенограмах

Оскільки більшість коротких штирів не мають переднього вигину, після введення вони часто неправильно розташовуються щодо кісткового каналу. Наприклад, у пацієнтів, яким встановлювали короткий штир довжиною 170 мм, майже половина кінцівок штирів розташовується в передній третині каналу, а до чверті кінцівок торкаються передньої кортикальної пластинки. Така неспівпадіння не лише погіршує якість репозиції перелому, а й суттєво сприяє виникненню післяопераційного болю у зоні кінчика штирів та стресових переломів навколо протезу.

Дослідження виявили, що менший зріст, більш задній точковий вхід і кут нахилу стегнової кістки 8° на бокових рентгенограмах є важливими факторами ризику передньої кортикальної імпінгемент-взаємодії кінчика штиря. Для таких пацієнтів із високим ризиком рекомендовано використання довгого штиря з кращою анатомічною відповідністю.

Показання для використання довгого штиря

Довгий штир забезпечує більш надійну фіксацію в таких випадках:
- Широкий проксимальний медуллярний канал стегнової кістки;
- Втрата істмуса;
- Остеопоротичні переломи;
- Переломи з дефектами кісткової тканини в проксимальному відділі;
— Нестабільні переломи з ураженням меншого вертлюга.

Приклад: міжвертлюговий перелом типу A3.3

Післяопераційні антеропостеріорна та бічна рентгенографії, що демонструють фіксацію довгою внутрішньомозковою штифтом.

Недоліки довгих штифтів

Довгі штифти мають власні недоліки, зокрема складнішу дистальну блокування та триваліший оперативний час. Клінічні рішення слід приймати індивідуально, враховуючи конкретні характеристики пацієнта та перелому.