Decisiones Clinicae Inter Niculos Intramedullares Longos et Breves pro Fracturis Intertrochantericis Femoris

Intertrochanteric femoral fractures are very common, and their management remains a frequent challenge for orthopedic trauma surgeons. Surgery is the primary treatment modality for peritrochanteric fractures, with the goals of restoring the proximal femoral anatomy, re-establishing stability, and enabling early mobilization and weight-bearing.

AO Classification of Intertrochanteric Fractures (Types A1.1–A2.1 are considered stable fractures. Types A2.2–A3.3 are considered unstable fractures.)

For stable fractures, both intramedullary nailing and extramedullary plate fixation can achieve satisfactory outcomes. For unstable fractures, however, intramedullary nailing is the consensus choice among trauma orthopedic surgeons. The question then becomes: when using an intramedullary nail, how should the surgeon choose between a short nail and a long nail?

Short nail

Cum ungue brevi, fixatio distalis fieri potest per ductum dirigentem, quod evitat expositionem ad fluoroscopiam et technicas liberae manūs—haec proprietas a multis chirurgis praefertur. Tamen commoditas sola non debet usum routine unguum brevium regere.

Selectio longitudinis unguis requirit perspectivam integram. Ex punctō biomechanico, quamquam unguis brevis fractūras intertrochantericas et aliquas subtrochantericas efficaciter stabilizare potest, multa inconvenientia habet comparātā cum ungue longō, inter quae:
- Maior incidentia doloris apicis unguis (communissima complicatio unguum brevium);
- Inabilitas praebendi protectionem femoris totius longitudinis (praesertim in aetate provectā);
- Incongruentia cum canāli medullāri proximā femoris.

Curvatura femoralis et considerationes anatomicae

Femur in plano sagittali curvaturam anteriorem habet—curvaturam anteriorem femoris. Haec curvatura inter singulos homines multum variat. Generaliter receptum est quod principales factores influentiales aetatem, ethnicitatem et altitudinem includant; praeterea curvatura femoris proximalis maior est quam distalis. Effectus aetatis et altitudinis super curvaturam anteriorem femoris per longitudinem femoris mediati sunt. Homines breviores et seniores tendunt ad curvaturam anteriorem magis pronuntiatam habere, quia fundamentaliter femora eorum breviora sunt.

Plurimae clavulae cephalomedullares breves sine curvatura anteriore designatae sunt, ideo hanc importantem proprietatem anatomicam negligunt. Quoniam longitudo femoris fundamentale determinantem curvaturae anterioris est, clavulae cum curvaturis arcuum convenienter ad diversas longitudines femorum adaptatae melius necessitatibus clinicae satisfacerent.

Mensura anguli inclinationis femoris in radiographiis lateralis

Quia plerique breves clavi non habent arcum anteriorem, saepe non congruunt canali medullari post insertionem. In patientibus qui tractati sunt cum clavo brevi 170 mm, exempli gratia, prope dimidium apicis clavorum in tertiam partem anteriorem canalis iacet, et usque ad quartam partem apices clavorum tangunt corticem anteriorem. Haec incongruentia non solum qualitatem reductionis fracturae minuit, sed etiam valde contribuit ad dolorem postoperativum apicis clavi et ad fracturas stress periprostheticas.

Studia identificaverunt quod statura brevior, punctum introitus posterius, et angulus inclinatus femoris 8° in radiographiis lateribus sunt factores risci importantes pro impingemento corticalis anterioris ab apice clavi. Pro his patientibus alti riscus, clavus longus cum meliore conformitate anatomica recommendatur.

Indicationes quae clavum longum favent

Clavus longus fixationem robustiorem praebet in sequentibus casibus:
- Canalis medullaris femoris proximalis lata;
- Amissio isthmi;
- Fracturae osteoporoticae;
- Fracturae cum defectibus ossis proximalibus;
- Fracturae instabiles quae trochanterem minorem involvunt.

Exemplum: fractura intertrochanterica A3.3

Radiographiae postoperationales anteroposteriores et laterales fixationem ostendentes cum unco intramedullari longo.

Incommoda uncorum longorum

Unci longi sua habent incommoda, ut difficultas maior in fixando distali et tempus operationis prolongatum. Decisiones clinicae singulae fiant pro singulis casibus, ponderantibus proprietates specificas patientis et fracturae.