Pembuatan Keputusan Klinis Antara Paku Intramedular Panjang dan Pendek untuk Fraktur Femur Intertrokanterik

Fraktur femur intertrokanterik adalah sangat biasa, dan pengurusan mereka kekal menjadi cabaran kerap bagi pembedah trauma ortopedik. Pembedahan merupakan modality rawatan utama untuk fraktur peritrokanterik, dengan matlamat memulihkan anatomi femur proksimal, menubuhkan semula kestabilan, dan membolehkan mobiliti awal serta menanggung berat.

Klasifikasi AO untuk Fraktur Intertrokanterik (Jenis A1.1–A2.1 dianggap sebagai fraktur stabil. Jenis A2.2–A3.3 dianggap sebagai fraktur tidak stabil.)

Bagi fraktur stabil, kedua-dua pengepaman intramedular dan fiksasi plat ekstramedular boleh mencapai hasil yang memuaskan. Bagi fraktur tidak stabil, bagaimanapun, pengepaman intramedular merupakan pilihan konsensus di kalangan pembedah ortopedik trauma. Soalan seterusnya menjadi: apabila menggunakan paku intramedular, bagaimanakah pembedah harus memilih antara paku pendek dan paku panjang?

Paku pendek

Dengan paku pendek, penguncian distal boleh dilakukan menggunakan panduan penargetan, menghilangkan keperluan terhadap pendedahan fluoroskopi dan teknik penguncian bebas tangan—ciri yang disukai oleh ramai pembedah. Namun, kemudahan semata-mata tidak seharusnya menentukan penggunaan rutin paku pendek.

Pemilihan panjang paku memerlukan pandangan yang komprehensif. Dari sudut biomekanik, walaupun paku pendek mampu menstabilkan fraktur intertrokanterik dan sebahagian fraktur subtrokanterik secara berkesan, ia mempunyai beberapa kekurangan berbanding paku panjang, termasuk:
- Kadar kejadian yang lebih tinggi bagi kesakitan hujung paku (komplikasi paling biasa akibat paku pendek);
- Ketidakmampuan memberikan perlindungan tulang femur sepenuhnya (terutamanya penting bagi pesakit warga emas);
- Ketidaksesuaian dengan salur sumsum proksimal femur.

Lengkung femur dan pertimbangan anatomi

Tulang paha mempunyai lengkung anterior dalam satah sagital—lengkung anterior tulang paha. Lengkung ini berbeza-beza secara ketara antara individu. Secara umumnya diterima bahawa faktor utama yang mempengaruhi termasuk usia, etnik, dan tinggi badan; selain itu, lengkung anterior bahagian proksimal tulang paha lebih besar berbanding lengkung distal. Kesan usia dan tinggi badan terhadap lengkung anterior tulang paha dimediasi melalui panjang tulang paha. Individu yang lebih pendek dan berusia lanjut cenderung mempunyai lengkung anterior yang lebih ketara, pada asasnya kerana tulang paha mereka lebih pendek.

Kebanyakan kuku cephalomedullary pendek direka tanpa lengkung anterior, dengan demikian mengabaikan ciri anatomi penting ini. Memandangkan panjang tulang paha merupakan penentu paling asas bagi lengkung anterior, penggunaan kuku dengan lengkung yang sesuai dengan panjang tulang paha pesakit akan lebih memenuhi keperluan klinikal.

Pengukuran sudut condong tulang paha pada radiograf lateral

Kerana kebanyakan kuku pendek tidak mempunyai lengkung anterior, kuku tersebut sering tidak sepadan dengan salur sumsum selepas dimasukkan. Sebagai contoh, pada pesakit yang dirawat dengan kuku pendek 170 mm, hampir separuh hujung kuku terletak di sepertiga anterior salur tersebut, dan sehingga suku daripadanya bersentuhan dengan korteks anterior. Ketidaksepadanan sedemikian tidak sahaja mengurangkan kualiti penurunan fraktur, tetapi juga menyumbang secara ketara kepada kesakitan di hujung kuku selepas pembedahan serta fraktur stres periprostetik.

Kajian telah mengenal pasti bahawa tinggi badan yang lebih rendah, titik masuk yang lebih posterior, dan sudut condong femur sebanyak 8° pada radiograf lateral merupakan faktor risiko penting bagi impengemen korteks anterior oleh hujung kuku. Bagi pesakit berisiko tinggi ini, digalakkan menggunakan kuku panjang yang mempunyai kesesuaian anatomi yang lebih baik.

Indikasi yang menyokong penggunaan kuku panjang

Kuku panjang memberikan fiksasi yang lebih kukuh dalam senario berikut:
- Salur sumsum proksimal femur yang lebar;
- Kehilangan isthmus;
- Fraktur osteoporotik;
- Fraktur dengan kecacatan tulang proksimal;
- Fraktur tidak stabil yang melibatkan trokanter minor.

Contoh: fraktur intertrokanterik A3.3

Radiografi anteroposterior dan lateral pascaoperasi menunjukkan fiksasi dengan paku intramedular panjang.

Kebaikan paku panjang

Paku panjang mempunyai kekurangan tersendiri, seperti penguncian distal yang lebih sukar dan masa pembedahan yang lebih lama. Keputusan klinikal harus dibuat berdasarkan kes per kes, dengan menimbang ciri-ciri pesakit dan fraktur secara spesifik.