Como colocar con precisión os parafusos de bloqueo (poller)?

Nas fracturas oblicuas de ósos longos na unión metafisaria–diafisaria, lograr un bo resultado coa miñada intramedular pode ser desafiante. Existe unha forte tendencia á desprazamento axial, a miúdo acompañada dunha malalineación característica do segmento óseo curto. Os parafusos de bloqueo son axudantes eficaces para a redución da fractura. Este artigo describe un método para colocar os parafusos de bloqueo que garanta a súa inserción precisa, maximizando así a súa utilidade e conseguindo un excelente resultado global.

Método

En primeiro lugar, debúxase unha liña ao longo do eixe lonxitudinal do segmento óseo desprazado e ensanchado. Despois, debúxase unha segunda liña ao longo do plano da fractura, asegurando que interseque a primeira liña. Como case todas as fracturas metafisarias teñen algún grao de oblicuidade, isto crea catro ángulos: dous agudos e dous obtusos.

Para lograr unha redución axeitada, o parafuso debe colocarse dentro do ángulo agudo. Ao colocar o parafuso na porción ensanchada ou máis ensanchada—onde pode superar mellor calquera desaxuste de tamaño entre o implante e o diámetro metafisario—pode ser suficiente un só parafuso, e este debe ser o lugar preferido para o primeiro parafuso. Cando a fíxación intramedular entra en contacto co parafuso, a súa traxectoria debe desviarse de xeito que o segmento desprazado se reduza na dirección desexada, facilitado polo axuste mecánico apertado proporcionado polo menor diámetro metafisario.

Se se require un segundo parafuso, debe colocarse no outro ángulo agudo (que está máis preto do ístmo e, polo tanto, é menos eficaz), pero reforzará o efecto do primeiro parafuso. Para fracturas máis complexas, esta técnica tamén pode empregarse para colocar parafusos en múltiples planos.

Procedemento paso a paso

1. Trazar unha liña ao longo do eixe lonxitudinal do segmento óseo desprazado e ensanchado.
2. Debuxar unha segunda liña ao longo do plano de fractura, asegurando que interseque coa primeira liña.
3. Identificar os ángulos agudos (Figuras 1 e 2).

Figura 1. Esta ilustración mostra unha fractura oblicua distal do fémur, demostrando como identificar os ángulos agudos e indicando a dirección ideal de redución necesaria para superar as forzas desprazadoras e lograr unha redución precisa.

Figura 2. Unha ilustración dunha fractura oblicua proximal da tíbia cunha dirección de oblicuidade oposta á mostrada para o fémur distal.

4. Colocar o parafuso no ángulo agudo dentro do segmento metafisario ou alargado.
5. Introducir un fío guía baixo orientación fluoroscópica, asegurando que a punta do fío pase polo lado correcto para garantir a redución.
6. Introducir o clavo intramedular; ao entrar en contacto co parafuso, o clavo debe desviarse, proporcionando así redución e compresión no sitio da fractura (Figuras 3 e 4).
7. Se a adición dun segundo parafuso pode mellorar aínda máis a redución, colocar este no ángulo agudo máis próximo ao ístmo.

Figura 3. O clavo intramedular entra en contacto co parafuso de bloqueo colocado no ángulo agudo do segmento ensanchado (neste caso, o segmento distal), reducindo con precisión unha fractura distal do fémur.

Figura 4. O clavo intramedular entra en contacto co parafuso de bloqueo colocado no ángulo agudo do segmento ensanchado (neste caso, o segmento proximal), reducindo con precisión unha fractura proximal da tíbia.

Exemplos clínicos

Fractura da tíbia

O primeiro parafuso debe colocarse no ángulo agudo do segmento ensanchado, tal como indica o círculo azul (Figura 5). A fluoroscopia intraoperatoria mostra unha boa redución, e a imaxe postoperatoria confirma a manter da redución.

Fractura oblicua diafisaria do tercio distal do fémur

A dirección da oblicuidade neste caso é oposta á da figura anterior, pero aplícase o mesmo principio: o parafuso debe colocarse no ángulo agudo do segmento ensanchado. A fluoroscopia intraoperatoria demostra unha redución satisfactoria (Figura 6).