Как да поставите точно винтовете за фиксация (блокиране)?

При косите фрактури на дългите кости в метафизно-диафизната граница постигането на добър резултат чрез интрамедуларно фиксиране може да бъде предизвикателство. Съществува силна тенденция към аксиално изместване, често придружено от характерна неправилна подредба на късия костен сегмент. Блокиращите винтове са ефективни допълнителни средства за редукция на фрактурата. В тази статия се описва метод за поставяне на блокиращи винтове, който осигурява прецизна инсерция и по този начин максимизира тяхната полезност и постига отличен общ резултат.

Метод

Първо начертайте линия по дългата ос на изместения и разширен костен сегмент. След това начертайте втора линия по равнината на фрактурата, като се уверите, че тя пресича първата линия. Тъй като почти всички метафизни фрактури имат известна степен на косина, това образува четири ъгъла: два остри и два тъпи.

За постигане на правилно редуциране винтът трябва да се постави в острия ъгъл. Като се постави винтът в разширената или най-широката част — където най-добре може да компенсира евентуалното несъответствие в размерите между имплантата и метафизарния диаметър — един-единствен винт може да е достатъчен, а това място трябва да се предпочете за първия винт. Когато интрамедуларният гвоздей докосне винта, траекторията на гвоздея трябва да се отклони така, че преместеният фрагмент да бъде редуциран в желаната посока, като това се осъществява благодарение на плътната механична посадка, осигурена от по-малкия метафизарен диаметър.

Ако е необходим втори винт, той трябва да се постави в другия остър ъгъл (който е по-близо до истмуса и следователно по-малко ефективен), но ще усилва ефекта от първия винт. При по-сложни фрактури тази техника може също да се използва за поставяне на винтове в множество равнини.

Поетапна процедура

1. Начертайте линия по дългата ос на преместения, разширен костен фрагмент.
2. Начертайте втора линия по равнината на фрактурата, като се уверите, че тя пресича първата линия.
3. Идентифицирайте острия ъгъл (Фигури 1 и 2).

Фигура 1. Тази илюстрация показва коса фрактура в дисталната част на фемора и демонстрира как се идентифицират острите ъгли, както и посоката на идеалното редуциране, необходима за преодоляване на разместващите сили и постигане на прецизно редуциране.

Фигура 2. Илюстрация на коса фрактура в проксималната част на тибията с посока на косина, противоположна на тази, показана за дисталната част на фемора.

4. Поставете винта в острия ъгъл в метафизарния или разширен участък.
5. Вкарайте водещия проводник под флуороскопично наблюдение, като се уверите, че върхът му минава от правилната страна, за да гарантира редуцирането.
6. Вкарайте интрамедуларния нейл; когато нейлът докосне винта, той трябва да се отклони, което осигурява редуциране и компресия в областта на фрактурата (Фигури 3 и 4).
7. Ако добавянето на втори винт може допълнително да подобри редуцирането, поставете го в острия ъгъл, по-близо до истмуса.

Фигура 3. Вътрекостният фиксатор се допира до блокиращия винт, поставен в острия ъгъл на разширената част (в този случай — дисталната част), което осигурява прецизна редукция на дистална феморална фрактура.

Фигура 4. Вътрекостният фиксатор се допира до блокиращия винт, поставен в острия ъгъл на разширената част (в този случай — проксималната част), което осигурява прецизна редукция на проксимална тибиална фрактура.

Клинични примери

Тибиална фрактура

Първият винт трябва да бъде поставен в острия ъгъл на разширената част, както е показано със синия кръг (Фигура 5). Интраоперативната флуороскопия показва добра редукция, а следоперативното изображение потвърждава запазването на редукцията.

Коса фрактура на дисталната третина на диафизата на фемора

Посоката на косината в този случай е противоположна на тази от предишната фигура, но прилаганият принцип е един и същ: винтът трябва да бъде поставен в острия ъгъл на разширената част. Интраоперативната флуороскопия демонстрира задоволителна редукция (Фигура 6).