Hur placeras blockeringsskruvar (poller) exakt?

Vid snedfrakturer i långa ben vid övergången mellan metaphys och diaphys kan det vara utmanande att uppnå ett bra resultat med intramedullär nailing. Det finns en stark tendens till axial förskjutning, ofta åtföljd av karakteristisk felställning av den korta bensegmentet. Blockeringsskruvar är effektiva kompletterande verktyg för frakturreduktion. Den här artikeln beskriver en metod för att placera blockeringsskruvar för att säkerställa exakt införande, vilket maximerar deras nyttja och ger ett utmärkt helhetsresultat.

Metod

Rita först en linje längs den långa axeln på det förskjutna, bredare bensegmentet. Rita sedan en andra linje längs frakturytan, så att den skär den första linjen. Eftersom nästan alla metaphysära frakturer har någon grad av snedhet bildas fyra vinklar: två spetsiga och två trubbiga.

För att uppnå korrekt reduktion bör skruven placeras inom den spetsiga vinkeln. Genom att placera skruven i den bredare eller bredaste delen – där den bäst kan kompensera eventuell storleksmismatch mellan implantatet och metaphysens diameter – kan en enda skruv räcka, och detta bör vara den föredragna platsen för den första skruven. När den intramedullära spiken kommer i kontakt med skruven bör spikens bana avledas så att det förskjutna segmentet reduceras i önskad riktning, vilket underlättas av den tät mekaniska passformen som orsakas av den smalare metaphysdiametern.

Om en andra skruv behövs ska den placeras i den andra spetsiga vinkeln (som ligger närmare isthmus och därför är mindre effektiv), men den förstärker verkan av den första skruven. För mer komplexa frakturer kan denna teknik även användas för att placera skruvar i flera plan.

Steg-för-steg-procedur

1. Rita en linje längs den långa axeln på det förskjutna, vidgade bensegmentet.
2. Rita en andra linje längs frakturplanet, så att den skär den första linjen.
3. Identifiera de spetsiga vinklarna (figurerna 1 och 2).

Figur 1. Denna illustration visar en sned fraktur i distala femur, och demonstrerar hur man identifierar de spetsiga vinklarna samt anger den ideala riktningen för reduktion för att övervinna förskjutande krafter och uppnå exakt reduktion.

Figur 2. En illustration av en sned fraktur i proximala tibia med en snedhetsriktning motsatt den som visas för distala femur.

4. Placera skruven i den spetsiga vinkeln inom metafysen eller det vidgade segmentet.
5. Inför en guidtråd under fluoroskopisk kontroll och se till att spetsen på tråden passerar från rätt sida för att garantera reduktion.
6. Inför den intramedullära spiken; när spiken når skruven bör den avböjas, vilket därmed ger reduktion och kompression vid frakturstället (figurerna 3 och 4).
7. Om placering av en andra skruv kan förbättra reduktionen ytterligare, placera den i den spetsiga vinkeln närmare isthmusen.

Figur 3. Den intramedullära spiken träffar den blockerande skruven som är placerad i den spetsiga vinkeln i det utvidgade segmentet (i detta fall det distala segmentet), vilket exakt reducerar en distal femurfraktur.

Figur 4. Den intramedullära spiken träffar den blockerande skruven som är placerad i den spetsiga vinkeln i det utvidgade segmentet (i detta fall det proksimala segmentet), vilket exakt reducerar en proksimal tibiafraktur.

Kliniska exempel

Tibiafraktur

Den första skruven ska placeras i den spetsiga vinkeln på det utvidgade segmentet, som indikeras av den blå cirkeln (figur 5). Intraoperativ fluoroskopi visar god reduktion, och postoperativa bilder bekräftar att reduktionen har bibehållits.

Distal tredjedels diagonell diafysfraktur på lårbenet

Riktningen på diagonalen i detta fall är motsatt den i föregående figur, men samma princip gäller: skruven ska placeras i den spetsiga vinkeln på det utvidgade segmentet. Intraoperativ fluoroskopi visar tillfredsställande reduktion (figur 6).