Como Posicionar com Precisão os Parafusos de Fixação (Bloqueio)?

Em fraturas oblíquas de ossos longos na junção metafisária–diafisária, obter um bom resultado com a fixação intramedular pode ser desafiador. Há uma forte tendência à displasia axial, muitas vezes acompanhada por um desalinhamento característico do segmento ósseo curto. Parafusos de bloqueio são auxiliares eficazes para a redução da fratura. Este artigo descreve um método para a colocação de parafusos de bloqueio que garanta uma inserção precisa, maximizando assim sua utilidade e alcançando um excelente resultado global.

Método

Primeiramente, trace uma linha ao longo do eixo longitudinal do segmento ósseo deslocado e alargado. Em seguida, trace uma segunda linha ao longo do plano da fratura, assegurando que ela intercepte a primeira linha. Como quase todas as fraturas metafisárias apresentam certo grau de obliquidade, isso gera quatro ângulos: dois agudos e dois obtusos.

Para obter uma redução adequada, o parafuso deve ser posicionado dentro do ângulo agudo. Ao posicionar o parafuso na porção alargada ou mais alargada — onde ele pode superar melhor qualquer incompatibilidade de tamanho entre o implante e o diâmetro metafisário — um único parafuso pode ser suficiente, sendo esse o local preferido para o primeiro parafuso. Quando a haste intramedular entra em contato com o parafuso, a trajetória da haste deve ser desviada de modo que o segmento deslocado seja reduzido na direção desejada, facilitado pelo ajuste mecânico apertado proporcionado pelo diâmetro metafisário mais estreito.

Se for necessário um segundo parafuso, ele deve ser posicionado no outro ângulo agudo (que está mais próximo do istmo e, portanto, é menos eficaz), mas reforçará o efeito do primeiro parafuso. Em fraturas mais complexas, essa técnica também pode ser utilizada para posicionar parafusos em múltiplos planos.

Procedimento Passo a Passo

1. Traçar uma linha ao longo do eixo longitudinal do segmento ósseo deslocado e alargado.
2. Trace uma segunda linha ao longo do plano da fratura, garantindo que ela intercepte a primeira linha.
3. Identifique os ângulos agudos (Figuras 1 e 2).

Figura 1. Esta ilustração mostra uma fratura oblíqua distal do fêmur, demonstrando como identificar os ângulos agudos e indicando a direção ideal de redução necessária para superar as forças deslocantes e obter uma redução precisa.

Figura 2. Ilustração de uma fratura oblíqua proximal da tíbia com direção de obliquidade oposta à mostrada para o fêmur distal.

4. Posicione o parafuso no ângulo agudo dentro do segmento metafisário ou alargado.
5. Insira um fio-guia sob orientação fluoroscópica, garantindo que a ponta do fio atravesse pelo lado correto para assegurar a redução.
6. Insira a haste intramedular; à medida que a haste entra em contato com o parafuso, deve ser desviada, proporcionando assim redução e compressão no local da fratura (Figuras 3 e 4).
7. Se a adição de um segundo parafuso puder melhorar ainda mais a redução, posicione-o no ângulo agudo mais próximo do istmo.

Figura 3. O prego intramedulário entra em contato com o parafuso de bloqueio colocado no ângulo agudo do segmento alargado (neste caso, o segmento distal), reduzindo precisamente uma fratura femoral distal.

Figura 4. O prego intramedulário entra em contato com o parafuso de bloqueio colocado no ângulo agudo do segmento alargado (neste caso, o segmento proximal), reduzindo precisamente uma fratura tibial proximal.

Exemplos clínicos

Fractura tibial

O primeiro parafuso deve ser colocado no ângulo agudo do segmento alargado, tal como indicado pelo círculo azul (figura 5). A fluoroscopia intraoperatória mostra uma boa redução e a imagem pós-operatória confirma a manutenção da redução.

Fratura de oblíquio femoral diafisário distal de um terço

A direcção da inclinação neste caso é oposta à da figura anterior, mas o mesmo princípio é aplicável: o parafuso deve ser colocado no ângulo agudo do segmento alargado. A fluoroscopia intraoperatória demonstra uma redução satisfatória (Figura 6).