¿Cómo colocar con precisión los tornillos de fijación (bloqueo)?

En las fracturas oblicuas de huesos largos en la unión metafisario-diafisaria, lograr un buen resultado con la fijación intramedular puede ser difícil. Existe una marcada tendencia al desplazamiento axial, a menudo acompañada de una desalineación característica del segmento óseo corto. Los tornillos de bloqueo son complementos eficaces para la reducción de la fractura. Este artículo describe un método para colocar los tornillos de bloqueo que garantice su inserción precisa, maximizando así su utilidad y obteniendo un excelente resultado general.

Método

Primero, trace una línea a lo largo del eje longitudinal del segmento óseo desplazado y ensanchado. Luego, trace una segunda línea a lo largo del plano de la fractura, asegurándose de que interseque la primera línea. Dado que casi todas las fracturas metafisarias presentan cierto grado de oblicuidad, esto genera cuatro ángulos: dos agudos y dos obtusos.

Para lograr una reducción adecuada, el tornillo debe colocarse dentro del ángulo agudo. Al colocar el tornillo en la porción ensanchada o más ensanchada —donde puede superar mejor cualquier desajuste de tamaño entre el implante y el diámetro metafisario— un solo tornillo puede ser suficiente, y este debe ser el sitio preferido para el primer tornillo. Cuando la clavija intramedular entra en contacto con el tornillo, la trayectoria de la clavija debe desviarse de modo que el segmento desplazado se reduzca en la dirección deseada, facilitado por el ajuste mecánico estrecho proporcionado por el diámetro metafisario más reducido.

Si se necesita un segundo tornillo, debe colocarse en el otro ángulo agudo (que está más cerca del istmo y, por tanto, es menos eficaz), pero reforzará el efecto del primer tornillo. En fracturas más complejas, esta técnica también puede utilizarse para colocar tornillos en múltiples planos.

Procedimiento paso a paso

1. Trazar una línea a lo largo del eje longitudinal del segmento óseo desplazado y ensanchado.
2. Dibuje una segunda línea a lo largo del plano de fractura, asegurándose de que interseque la primera línea.
3. Identifique los ángulos agudos (figuras 1 y 2).

Figura 1. Esta ilustración muestra una fractura oblicua distal del fémur y explica cómo identificar los ángulos agudos, además de indicar la dirección ideal de reducción necesaria para contrarrestar las fuerzas desplazantes y lograr una reducción precisa.

Figura 2. Ilustración de una fractura oblicua proximal de la tibia con una dirección de oblicuidad opuesta a la mostrada para el fémur distal.

4. Coloque el tornillo dentro del ángulo agudo, en el segmento metafisario o ensanchado.
5. Inserte un alambre guía bajo control fluoroscópico, asegurándose de que la punta del alambre pase desde el lado correcto para garantizar la reducción.
6. Inserte el clavo intramedular; al entrar en contacto con el tornillo, este debe desviarse, generando así reducción y compresión en el sitio de la fractura (figuras 3 y 4).
7. Si la colocación de un segundo tornillo puede mejorar aún más la reducción, colóquelo dentro del ángulo agudo más cercano al istmo.

Figura 3. El clavo intramedular entra en contacto con el tornillo de bloqueo colocado en el ángulo agudo del segmento ensanchado (en este caso, el segmento distal), logrando así una reducción precisa de una fractura distal del fémur.

Figura 4. El clavo intramedular entra en contacto con el tornillo de bloqueo colocado en el ángulo agudo del segmento ensanchado (en este caso, el segmento proximal), logrando así una reducción precisa de una fractura proximal de la tibia.

Ejemplos clínicos

Fractura de la tibia

El primer tornillo debe colocarse en el ángulo agudo del segmento ensanchado, tal como indica el círculo azul (Figura 5). La fluoroscopia intraoperatoria muestra una buena reducción y las imágenes posoperatorias confirman la mantención de dicha reducción.

Fractura oblicua diafisaria del tercio distal del fémur

En este caso, la dirección de la oblicuidad es opuesta a la de la figura anterior, pero se aplica el mismo principio: el tornillo debe colocarse en el ángulo agudo del segmento ensanchado. La fluoroscopia intraoperatoria demuestra una reducción satisfactoria (Figura 6).