Come posizionare con precisione le viti di blocco (poller)?

Nelle fratture oblique delle ossa lunghe alla giunzione metafisario-diafisaria, ottenere un buon esito con la fissazione endomidollare può essere difficile. Esiste una forte tendenza allo spostamento assiale, spesso accompagnata da un’allineamento scorretto caratteristico del segmento osseo corto. Le viti di blocco sono ausili efficaci per la riduzione della frattura. Questo articolo descrive un metodo per il posizionamento delle viti di blocco che ne garantisce l’inserzione precisa, massimizzandone così l’efficacia e consentendo di ottenere un risultato complessivo eccellente.

Metodo

In primo luogo, tracciare una linea lungo l’asse longitudinale del segmento osseo dislocato e allargato. Quindi, tracciare una seconda linea lungo il piano di frattura, assicurandosi che intersechi la prima linea. Poiché quasi tutte le fratture metafisarie presentano un certo grado di obliquità, ciò genera quattro angoli: due acuti e due ottusi.

Per ottenere una riduzione adeguata, la vite deve essere posizionata all’interno dell’angolo acuto. Posizionando la vite nella porzione allargata o maggiormente allargata — dove può compensare al meglio eventuali discrepanze dimensionali tra impianto e diametro metafisario — una singola vite può risultare sufficiente; questo deve essere considerato il sito preferenziale per la prima vite. Quando il chiodo endomidullare entra in contatto con la vite, la sua traiettoria deve deviare in modo tale da ridurre il segmento dislocato nella direzione desiderata, agevolato dall’aderenza meccanica stretta garantita dal diametro metafisario più ridotto.

Se è necessaria una seconda vite, questa deve essere posizionata nell’altro angolo acuto (che è più vicino all’istmo e quindi meno efficace), ma ne potenzierà l’effetto. Per fratture più complesse, questa tecnica può essere utilizzata anche per inserire viti in più piani.

Procedura passo passo

1. Tracciare una linea lungo l’asse longitudinale del segmento osseo dislocato e allargato.
2. Tracciare una seconda linea lungo il piano di frattura, assicurandosi che intersechi la prima linea.
3. Identificare gli angoli acuti (Figure 1 e 2).

Figura 1. Questa illustrazione mostra una frattura obliqua distale del femore, dimostrando come identificare gli angoli acuti e indicando la direzione ideale di riduzione necessaria per contrastare le forze displacenti e ottenere una riduzione precisa.

Figura 2. Un’illustrazione di una frattura obliqua prossimale della tibia con direzione di obliquità opposta a quella mostrata per il femore distale.

4. Posizionare la vite nell’angolo acuto all’interno del segmento metafisario o allargato.
5. Inserire un filo guida sotto guida fluoroscopica, assicurandosi che la punta del filo passi dal lato corretto per garantire la riduzione.
6. Inserire il chiodo intramidollare; quando il chiodo entra in contatto con la vite di blocco, deve deviare, fornendo così riduzione e compressione sul sito della frattura (Figure 3 e 4).
7. Se l’aggiunta di una seconda vite migliora ulteriormente la riduzione, posizionarla nell’angolo acuto più vicino all’istmo.

Figura 3. Il chiodo intramidollare entra in contatto con la vite di blocco inserita nell’angolo acuto del segmento allargato (in questo caso, il segmento distale), riducendo con precisione una frattura distale del femore.

Figura 4. Il chiodo intramidollare entra in contatto con la vite di blocco inserita nell’angolo acuto del segmento allargato (in questo caso, il segmento prossimale), riducendo con precisione una frattura prossimale della tibia.

Esempi clinici

Frattura della tibia

La prima vite deve essere posizionata nell’angolo acuto del segmento allargato, come indicato dal cerchio blu (Figura 5). La fluoroscopia intraoperatoria mostra una buona riduzione e l’imaging postoperatorio conferma il mantenimento della riduzione.

Frattura obliqua diafisaria femorale nel terzo distale

In questo caso la direzione dell’obliquità è opposta a quella della figura precedente, ma vale lo stesso principio: la vite deve essere posizionata nell’angolo acuto del segmento allargato. La fluoroscopia intraoperatoria dimostra una riduzione soddisfacente (Figura 6).