Hvordan placerer man blokerings-skruer præcist?

Ved skrå knoglebrud i lange knogler ved overgangen mellem metafysen og diafysen kan det være udfordrende at opnå et godt resultat med intramedullær nailing. Der er en stærk tendens til akseel forskydning, ofte ledsaget af karakteristisk forkert justering af det korte knoglesegment. Blokerings-skruer er effektive hjælpeværktøjer til frakturreduktion. Denne artikel beskriver en metode til placering af blokerings-skruer for at sikre præcis indførsel og dermed maksimere deres nytte og opnå et fremragende samlet resultat.

Metode

Tegn først en linje langs den lange akse af det forskydte, udvidede knoglesegment. Tegn derefter en anden linje langs brudfladen, så den skærer den første linje. Da næsten alle metafysære brud har en vis grad af skråstilling, dannes der hermed 4 vinkler: 2 spidse og 2 stumpvinklede.

For at opnå korrekt reduktion skal skruen placeres inden for den spidse vinkel. Ved at placere skruen i den udvidede eller mest udvidede del – hvor den bedst kan kompensere eventuelle størrelsesmismatch mellem implantatet og metafysens diameter – kan én enkelt skrue være tilstrækkelig, og dette bør være den foretrukne placering for den første skrue. Når den intramedullære søm kommer i kontakt med skruen, skal sømmens retning afbøjes, så det forskydte segment reduceres i den ønskede retning, hvilket lettes af den tætte mekaniske pasform, som den smallere metafysens diameter giver.

Hvis en anden skrue er nødvendig, skal den placeres i den anden spidse vinkel (som ligger tættere på isthmus og derfor er mindre effektiv), men vil forstærke virkningen af den første skrue. Ved mere komplekse frakturer kan denne teknik også anvendes til at placere skruer i flere planer.

Trin-for-trin-procedure

1. Tegn en linje langs længdeaksen af det forskydte, udvidede knoglesegment.
2. Tegn en anden linje langs frakturplanet, og sikr dig, at den skærer den første linje.
3. Identificer de spidse vinkler (figur 1 og 2).

Figur 1. Denne illustration viser en skrå distal femoral fraktur og demonstrerer, hvordan man identificerer de spidse vinkler samt angiver den ideelle reduktionsretning, der kræves for at overvinde forskydningskræfterne og opnå præcis reduktion.

Figur 2. En illustration af en skrå proximal tibial fraktur med en skråhedsretning modsat den vist for det distale femur.

4. Placer skruen i den spidse vinkel inden for metafysen eller det udvidede segment.
5. Indsæt en guidevire under fluoroskopisk kontrol, og sikr, at virens spids passerer fra den korrekte side for at garantere reduktion.
6. Indsæt den intramedullære søm; når sømmen kommer i kontakt med skruen, skal den afbøjes, hvilket derved sikrer reduktion og kompression på frakturstedet (figurerne 3 og 4).
7. Hvis indsættelse af en anden skrue yderligere kan forbedre reduktionen, placeres den i den spidse vinkel tættest på isthmus.

Figur 3. Den intramedullære søm kommer i kontakt med den blokerende skrue, der er placeret i den spidse vinkel af det udvidede segment (i dette tilfælde det distale segment), og reducerer præcist en distal femurfraktur.

Figur 4. Den intramedullære søm kommer i kontakt med den blokerende skrue, der er placeret i den spidse vinkel af det udvidede segment (i dette tilfælde det proximale segment), og reducerer præcist en proximal tibiafraktur.

Kliniske eksempler

Tibiafraktur

Den første skrue skal placeres i den spidse vinkel af det udvidede segment, som angivet af den blå cirkel (figur 5). Intraoperativ fluoroskopi viser god reduktion, og postoperativ billeddiagnostik bekræfter vedligeholdelse af reduktionen.

Distal en-tredjedels diafysær femoral skrå brud

Retningen af skråheden i dette tilfælde er modsat den i den forrige figur, men samme princip gælder: skruen skal placeres i den spidse vinkel af det udvidede segment. Intraoperativ fluoroskopi demonstrerer tilfredsstillende reduktion (figur 6).