Comment positionner précisément les vis de blocage (vis de poulie) ?

Dans les fractures obliques des os longs au niveau de la jonction métaphyso-diaphysaire, obtenir un bon résultat avec un clou endomédullaire peut s’avérer difficile. Une forte tendance au déplacement axial existe, souvent accompagnée d’un mauvais alignement caractéristique du segment osseux court. Les vis de blocage constituent un complément efficace pour la réduction de la fracture. Cet article décrit une méthode de pose des vis de blocage permettant une insertion précise, maximisant ainsi leur utilité et garantissant un excellent résultat global.

Méthode

Tout d’abord, tracer une ligne le long de l’axe longitudinal du segment osseux déplacé et élargi. Ensuite, tracer une deuxième ligne le long du plan de fracture, en veillant à ce qu’elle croise la première ligne. Comme presque toutes les fractures métaphysaires présentent un certain degré d’obliquité, cela crée quatre angles : deux aigus et deux obtus.

Pour obtenir une réduction adéquate, la vis doit être placée dans l’angle aigu. En positionnant la vis dans la portion élargie ou la plus élargie — là où elle peut le mieux compenser toute différence de calibre entre l’implant et le diamètre métaphysaire — une seule vis peut suffire, et ce site doit être privilégié pour la première vis. Lorsque la clou intramédullaire entre en contact avec la vis, sa trajectoire doit être déviée afin que le fragment déplacé soit réduit dans la direction souhaitée, ce qui est facilité par l’ajustement mécanique serré assuré par le diamètre métaphysaire plus étroit.

Si une deuxième vis est nécessaire, elle doit être placée dans l’autre angle aigu (qui est plus proche de l’isthme et donc moins efficace), mais elle renforcera l’effet de la première vis. Pour les fractures plus complexes, cette technique peut également servir à placer des vis dans plusieurs plans.

Procédure étape par étape

1. Tracer une ligne selon l’axe longitudinal du segment osseux déplacé et élargi.
2. Tracer une deuxième ligne le long du plan de fracture, en veillant à ce qu’elle coupe la première ligne.
3. Identifier les angles aigus (figures 1 et 2).

Figure 1. Cette illustration montre une fracture oblique distale du fémur, démontrant comment identifier les angles aigus et indiquant la direction idéale de réduction nécessaire pour contrer les forces de déplacement et obtenir une réduction précise.

Figure 2. Illustration d’une fracture oblique proximale du tibia, dont la direction de l’obliquité est opposée à celle illustrée pour le fémur distal.

4. Placer la vis dans l’angle aigu situé dans le segment métaphysaire ou élargi.
5. Insérer un fil-guide sous contrôle fluoroscopique, en veillant à ce que la pointe du fil passe du côté correct afin de garantir la réduction.
6. Insérer la clou intramédullaire ; lorsque celle-ci entre en contact avec la vis, elle doit être déviée, assurant ainsi la réduction et la compression au niveau du site de fracture (figures 3 et 4).
7. Si l’ajout d’une deuxième vis permet d’améliorer davantage la réduction, la placer dans l’angle aigu le plus proche de l’isthme.

Figure 3. La broche intramédullaire entre en contact avec la vis de blocage placée dans l’angle aigu du segment élargi (dans ce cas, le segment distal), permettant ainsi une réduction précise d’une fracture fémorale distale.

Figure 4. La broche intramédullaire entre en contact avec la vis de blocage placée dans l’angle aigu du segment élargi (dans ce cas, le segment proximal), permettant ainsi une réduction précise d’une fracture tibiale proximale.

Exemples cliniques

Fracture tibiale

La première vis doit être placée dans l’angle aigu du segment élargi, comme indiqué par le cercle bleu (figure 5). La fluoroscopie peropératoire montre une bonne réduction, et l’imagerie postopératoire confirme le maintien de cette réduction.

Fracture oblique diaphysaire du tiers distal du fémur

L’orientation oblique est, dans ce cas, opposée à celle de la figure précédente, mais le même principe s’applique : la vis doit être placée dans l’angle aigu du segment élargi. La fluoroscopie peropératoire démontre une réduction satisfaisante (figure 6).