距骨下ネジ関節固定術の小児可動性扁平足治療における臨床的および放射線学的有効性

距骨下ネジ関節固定術の小児可動性扁平足治療における臨床的および放射線学的有効性

ファルーグ・フルイ、エミール・ダントー、リタ・タウルマン、マルティン・ファッシンガウアー

受付日：2025年11月18日／受理日：2026年1月11日
© 著者（ら）2026

抽象

背景 距骨下関節内装具術（サブタラル・アースロエライシス）は、小児の可動性扁平足（FF）に対する有効な治療法として報告されてきた。この手技には多数のデバイスが存在するが、ネジを用いた距骨下関節内装具術は、現在も世界中で広く使用されている。したがって、本研究では、距骨下ネジ内装具術（SSA）を再検討し、その治療成績を調査することを目的とした。

方法 2007年から2020年の間にSSAを施行された小児患者178名の計353足の可動性扁平足について、後方視的（レトロスペクティブ）に検討を行った。臨床的および放射線学的評価は、インプラント挿入前およびエクスプランテーション前に行われた。矯正効果の定量化のため、放射線画像上の角度を測定した。統計解析には、臨床的改善および各種変数が治療成績に与える影響を評価するためのカイ二乗検定およびスチューデントのt検定を用いた。

結果 インプラント挿入時の患者の平均年齢は11.96歳であった。術後、96.31％の足で臨床的改善が認められた。放射線学的解析では、ほとんどの角度測定値（83.33％）において有意な矯正が確認され、その中で踵骨傾斜角（calcaneal pitch）が最も大きな効果量を示した。術後合併症は41.08％の扁平足（FF）で発生し、主に疼痛であったが、その大部分（84.13％）は非外科的治療により改善した。4.25％がインプラント再手術を要し、これは特に若年層および女性群において有意に高頻度であった。

結論 小児の扁平足（FF）治療におけるSSA（距骨下関節固定術）は、臨床的所見および放射線学的測定値の改善という観点から良好な成績を示した。しかしながら、外科的治療の適応については正確な判断が必要である。

証拠レベル 臨床的後向き研究—レベルIII。

キーワード 扁平足関節固定術（Flatfoot arthroereisis）・小児柔軟性扁平足（Pediatric flexible flatfoot）・距骨下関節固定術（Subtalar arthroereisis）・距骨下スクリュー関節固定術（Subtalar screw arthroereisis）・SSA

はじめに

小児扁平足は、内側縦アーチの陥凹、距骨の底面傾斜、および踵骨の外反を特徴とする複雑な三次元的足部変形であり、最も一般的な小児骨格疾患の一つであり、臨床整形外科診療において頻繁に相談される原因でもある。無症状の可動性扁平足（FF）に対する現在の治療方針は「観察・待機」であるが、疼痛や活動制限が認められる場合には介入が必要となる場合がある。治療法は、靴の改造、非ステロイド性抗炎症薬（NSAIDs）、理学療法、ストレッチ体操などの保存的措置から、肥満、低緊張症、靭帯過伸展などの合併症への対応まで幅広く、さらに手術的治療として軟部組織手術、再整復骨切り術、距骨下関節非固定術などが含まれる。

1946年にチェンバーズによって文献で初めて記述されて以来、距骨下関節固定術（SA）は、症状性扁平足（FF）の治療における最も広く議論されている最小侵襲手術の一つとなっている。この議論は、いくつかの研究がSAが扁平足における疼痛、変形、機能障害の改善に有効であることを示している一方で、比較的高い合併症率（特に洞隙部痛およびインプラント除去）、不均一な治療成績、適応・禁忌の定義が不十分（特に年齢、重症度、補助的手術の併用の是非など）、そして高品質な長期的エビデンスの欠如といった問題を抱えていることに起因している。さまざまなSA技術およびインプラントに関する報告があるにもかかわらず、その背後にある整形外科的原理——すなわち、洞隙部へ直接または間接的にインプラントを挿入することにより、過度の足部回内、後足外反、内側縦アーチ高さの矯正——は、いまだに疑問視されていない。こうした選択肢の中でも、ネジ型インプラントは、その簡便性、剛性的な機械的信頼性、および新規の生体吸収性や拡張可能なデバイスと比較して広範な入手可能性から、依然として広く好まれるインプラントである。しかしながら、これらの利点には、しばしばインプラント除去のための二次手術を要するという著しい欠点が伴う。

臨床的、放射線学的、運動学的、生体力学的、足底圧測定に基づく報告がいくつか発表されているものの、距骨下ネジ関節固定術（SSA）を用いた小児扁平足（FF）治療における正確な臨床的および放射線学的予後は依然として明確でない。このため、当施設において2007年から2020年にかけてSSAにより治療された多数の小児FF患者を対象とした本研究を実施し、以下の疑問に答えることでSSA後の予後について検討した：1. SSA後の予後はどのようなものか？ 2. SSAは小児FFの臨床的改善をもたらすか？ 3. SSAは小児FFの放射線学的矯正を支援できるか？ 4. 術後合併症の発生と相関する要因は何か？

方法

コホート

研究デザイン

本研究は、当施設において2007年から2020年にかけてSSA法で扁平足（FF）の治療を受けた小児患者を対象とした後ろ向き検討である。

治療経過は以下の通りであった：
1. ベースライン訪問：患者は当院の外来診療所で初診を受け、臨床的および放射線学的検査を実施し、その臨床および放射線学的評価に基づいて足底筋膜炎（FF）と診断されました。術前評価の一環として、すべての患者について症状の経過が文書化され、活動制限、支持性のある靴の着用、ストレッチ／理学療法、装具用インソールを含む標準化された保存的治療が実施されました。保存的治療を3か月間実施したにもかかわらず疼痛緩和が得られず、また放射線学的にも有意な改善が認められなかった場合には、保守的治療を十分に試みた後、サスペンション・サポーティブ・アーチ（SSA）を用いた手術治療が提案されました。
2. 植込み：患者はSSAの植込みを受けています。
3. 植込み後初回フォローアップ：植込みから6週間後の臨床的および放射線学的検査。
4. 植込み後2回目フォローアップ：インプラント除去前の臨床的および放射線学的検査。
5. 植入物除去：患者は、骨成熟に達したか、あるいは合併症が生じたため、スクリューの除去手術を受けていた。
6. 除去後のフォローアップ：インプラント除去後6週間における臨床検査。

術前撮影と除去前撮影の放射線画像間の平均期間は49.76か月（範囲：4～135か月）であった。

術後合併症とは、術後の感覚障害、疼痛（外傷性損傷によるものおよび外傷性損傷を伴わないもの）、創部治癒障害（手術部位感染を除く、治癒遅延または創裂）、腓骨筋の拘縮または痙攣、および骨折を指す。

患者選択基準および手術適応

本研究には、残存する骨格成長を有する小児、特発性で症状を伴う扁平足（FF）、過去に手術を受けていない者、神経原性または神経筋疾患（硬直性扁平足を含む）を有しない者、術前および術後の臨床的・放射線学的記録が完全に整備されている者、および当院において、骨格成長期に距下関節アートロエライシススクリューを植込み、その後の骨格成長停止後にこれを摘出するという2回の手術を施行した者が含まれた。骨格成長停止は、レントゲン写真による骨端線の物理的閉鎖の評価を基に判定し、患者の実年齢および予測される骨成熟度も併せて考慮した。

特発性可動性扁平足の診断は、臨床所見および放射線学的所見を総合的に評価することにより確定された。臨床的には、患者は内側縦アーチの陥凹、後足部外反、前足部外転を呈し、かかと挙上（ジャックテスト）によりこれらの所見が改善した。放射線学的には、荷重下における側面像および背底面像で、メアリー角が4°を超える、踵骨傾斜角が20°未満、コスタ＝バルターニ角が125°を超える、距骨傾斜角が30°を超える、距骨・踵骨角がしばしば35°を超える、距骨・中足骨角がしばしば20°を超える、といった特徴的な角度的変化が確認された。保存的治療（靴の改造、非ステロイド性抗炎症薬、理学療法、ストレッチ体操など）を十分に施行したにもかかわらず症状が持続し、疼痛および活動制限をきたす症例に対して、SSAを用いた外科的治療が適応とされた。

一次データベース検索の結果、SSAで治療された399名の潜在的患者（794足）のデータが得られた。このうち2名（4足）は他施設で手術を受けていたため除外され、185名（369足）は骨成長が残っておらず、骨成熟に達していたため除外された。また、3名（6足）は神経筋疾患を有していたため、8名（16足）は既往手術歴があったため、23名（46足）は他の足部奇形を有していたためそれぞれ除外された。除外プロセス終了後、178名（353足）が登録基準を満たし、解析対象として選定された（図1）。

距骨下ネジ関節固定術

インプラント

患者には、内径貫通型または非内径貫通型のステンレス鋼製海綿骨用ネジが植込みされた。ネジの長さは25～40 mm、直径は6 mmまたは6.5 mmのものが使用可能であった。

手術手技

すべての手術は、小児整形外科部門の経験豊富な2名の担当医師によって施行された。手術技術に関する情報は、補足ファイルに記載されている。

術後管理

術直後から、患者の耐容度に応じて完全荷重歩行が許可された。皮膚縫合糸は術後14日目に抜去された。スポーツ活動は6週間禁止された。患者は手術後6週間で外来診療による臨床的および放射線学的フォローアップを受診した。臨床的改善とは、疼痛および不快感の軽減、過度な足部回内および後足外反の矯正、および内側縦アーチの改善が確認された状態と定義された。有効性が検証済みの患者自己報告評価尺度は存在しないため、「臨床的改善」は、小児足関節専門医（経験20年以上）が評価した主観的症状の緩和と客観的所見の複合指標として定義された。具体的には、以下の3項目により改善が判定された：（1）内側縦アーチの再建、（2）後足外反の中立位またはわずかな内反位への矯正、（3）前足の外転を伴わない中立位。

レントゲン写真

プロトコル

補足ファイルに情報が記載されている。

角度測定

矯正度を評価するため、著者2名が術前およびインプラント除去前のレントゲン写真を用いて、6種類の角度（側面像で4つ、背底面像で2つ）を測定した（二重評価者間の一致係数（ICC）＝0.98；CentricityTM Universal Viewer（バージョン6.0、GE Healthcare社製）を用いた）。側面像で測定した角度は、ミアリー角（MA）（正常範囲：0°±4°）、踵骨傾斜角（CP）（正常範囲：20°–30°）、コスタ・バルターニ角（CB）（正常範囲：120°–125°）、距骨傾斜角（TD）（正常範囲：20°–30°）であり、背底面像で測定した角度は、距骨踵骨角（TC）（正常範囲：15°–35°）および距骨中足骨角（TMT）（正常範囲：0°–20°）である（図2）。評価者は、レントゲン写真が術前かインプラント除去前かという撮影時期に関する情報を知らされておらず、バイアスを最小限に抑えるよう配慮された。

統計解析

当機関の電子医療記録（EMR）システムを用いて、患者の人口統計学的情報（年齢、性別、体格指数（BMI））、治療および疼痛に関する術前因子、SSA（足底支持面積）のデータ、および放射線画像を収集した。品質指標には、術後の臨床的および放射線学的転帰が含まれた。記述統計に加えて、統計モデルは主に2つの検定から構成された：1）カテゴリ変数と臨床的改善および術後合併症との間の差異を評価するための独立性のカイ二乗（χ²）検定、および2）連続変数（角度測定値）の変化が臨床的改善に与える影響を評価するためのStudentのt検定（複数群の場合は分散分析（ANOVA）を適用）。本研究は後ろ向きであるため、各合併症の詳細な重症度分類および正確な持続期間が全症例で一貫して得られなかった。ただし、「解決済み」とは、患者が報告した症状の改善および指定された非外科的治療後に疼痛が消失した状態を意味するものとした。結果は推定値の精度を示すために95％信頼区間（CI）を伴って報告した。有意なp値が算出された場合には、効果量を示すために、カテゴリ変数にはCramerのV、連続変数にはCohenのdを報告した：≤0.1（V）および≤0.2（d）（弱い関連）、0.1–0.3（V）および0.2–0.6（d）（中程度の関連）、≥0.5（V）および≥0.6（d）（強い関連）。178人の患者のうち175人が両側SSAを施行されたことから、患者内相関の可能性があることを認識している。記述統計は足単位で提示されているが、推論的解析における統計的有意性の解釈に際しては、この非独立性の可能性を考慮した。有意水準はp < 0.05と設定し、多重比較による第I種過誤のリスク増加に対処するため、ボンフェローニ補正を実施してp値を調整した。ボンフェローニ補正は第I種過誤のリスク低減を目的として適用されたが、年齢、性別、BMI、追跡期間などの交絡因子に対するより包括的な調整を可能にする多変量モデルの活用も認めている。これは今後の前向き研究において検討される予定である。すべての統計解析はIBM SPSSソフトウェアバージョン23（IBM Corporation、米国ニューヨーク州アーモンク）を用いて実施した。解析に用いたすべての変数には欠損値がなく、完全なデータが得られた。

結果

患者の人口統計学的データおよび主要な転帰

2007年12月から2018年7月までの間にSSAを施行された178例（353足）（女性168例（47.59％）、男性185例（52.41％））のデータを詳細に分析した。平均追跡期間は51.47 ± 20.21か月（範囲：4～135か月）であった。175例が両側SSAを施行されており、そのうち141例（79.43％）は同一手術セッションで施行され、34例（19.43％）は別日に行われた。術前において、30足（8.50％）で靴の摩耗が認められた。ふくらはぎの筋肉の短縮は22足（6.65％）で、つまずきは6足（1.70％）で観察された。疼痛は主に内側に局在していた（28.61％）。177足（51.14％）で、特定の術前非外科的治療歴があった。このうち161足（90.96％）には足底インソールが、16足（9.04％）には理学療法が施行されていた。

インプラント手術時の平均年齢は11.96 ± 1.46（5.67–14.75）歳であり、平均BMIは19.02 ± 3.23（12.82–32.89）kg/m²であった。患者の大多数（67.42％）は正常なBMI値を示し、22.38％が過体重、6.80％が肥満、3.40％が低体重であった。足1本あたりのインプラント手術の平均所要時間は17.26 ± 6.32（7.5–69.5）分であった。インプラント手術の99.44％では合併症が認められなかった。1例では術中にKワイヤーが折断するという合併症が生じたが、これはそのまま体内に留置された。また別の1例では、手術切開の延長が必要であった。インプラント手術後、患者は2～8日間（平均3日間）の入院を要した。なお、複数の患者が手術の前日から入院していた点に留意する必要がある。インプラントは、SSA施行後49.76 ± 20.37か月で摘出され、報告された合併症はなかった。摘出時の患者の平均年齢は16.15 ± 1.4（10.42–19.76）歳であった。

臨床的な改善

術後の初回外来診察時において、340足（96.31％）で医師が報告した臨床的改善が認められた。具体的には、疼痛および不快感の軽減、足部の回内および後足部外反の矯正、および内側縦アーチの改善が報告された。統計解析の結果、年齢が若い群［5–10歳］では、高齢群と比較して弱いながらも有意な臨床的改善が認められた（96.96％ 対 96.26％および96.23％、p < 0.01、V = 0.089）。患者の性別、BMI、摩耗した靴の着用、腓腹筋の短縮、つまずき、および既往治療の有無は、臨床的改善に対して有意な影響を及ぼさなかった。

放射線学的矯正

Meary角（MA）
SSA施行前における平均MAは21.77° ± 8.19°（1°–50°）であった。インプラント摘出後には14.74° ± 8.22°（0°–40°）へと低下し、差異は−7.1° ± 7.6°であった。

踵骨傾斜角（CP）
15.75° ± 4.33°（0°–32°）から17.92° ± 4.76°（4°–32°）へと2.1° ± 3.14°増加した。

Costa-Bartani角（CB）
9.31° ± 6.35°の減少（136.83° ± 7.78°（112°–159°）から127.57° ± 7.65°（109°–155°）へ）。

距骨傾斜角（TD）
3.97° ± 6.19°の減少（36.52° ± 6.53°（9°–58°）から32.62° ± 6.26°（14°–51°）へ）。

距踵関節角（TC）
2.48° ± 7.39°の減少（28.73° ± 6.52°（6°–50°）から26.19° ± 7.46°（2°–47°）へ）。

距舟関節角（TMT）
2.81° ± 7.99°の減少（13.65° ± 7.38°（0°–40°）から10.65° ± 7.57°（0°–39°）へ）。

治療後、計測された6つの角度のうち5つ（83.33％）が正常範囲に近い値を示した。TDを除くすべての角度測定値において、中程度から強い効果量（d = 0.628–0.915）が認められた。CPは最も大きな効果量を示した（d = 0.915、95％信頼区間：0.850–0.980）。

術後合併症

術後の初回外来フォローアップ時において、対象群の41.08％に合併症が認められた。その大部分は術後疼痛（33.14％）によるものであった。感覚障害を呈した症例は2.83％、腓骨筋攣縮または痙攣を呈した症例は2.55％、創部治癒不全は2.27％、骨折は0.28％であった。治療後、患者の84.13％が症状の改善および疼痛の消失を報告した。矯正効果の喪失、持続性疼痛、または機械的刺激を理由として、4.25％の患者がインプラント再手術を要した。

議論

チビア骨の偽関節に対しては、多数の著者がイリザロフ法を推奨している。これは、骨癒合の達成、合併感染の治療、四肢長不等および軸性不整列の矯正、および関節拘縮の解消において極めて有効であるためである。 1,2,3,4,5,7,8,9,10,11,12,13,14,15,17,18,19.

チビア骨偽関節に対するイリザロフ法を用いた治療戦略には、さまざまなものが推奨されている。 2,3,4,5,7,8,9,10,11,12,13,14,15,16,17,19,20,21,22さまざまな治療戦略を用いた場合において、良好な治療成績が示されている。 2,3,4,5,6,7,8,11,12,13,14,15,16,18,19,20これらには、単独の固定術が含まれる。 9,12,15,17,18固定術と圧迫療法の併用 7,20；固定、分節的切除、および骨搬送 2,4,6,12,14,15,19,20,21；および固定、切除、圧縮を伴う骨搬送 5,7,8,10,11,13,14,20。Eralpは、固定と圧縮の併用、あるいは固定・切除・圧縮を伴う骨搬送のいずれかの方法で治療された脛骨感染性偽関節症において、良好な治療成績を観察した。 7。しかし、さまざまな外科的手技および治療戦略が治療成績に及ぼす影響については、現時点ではまだ明らかになっていない。McNallyらは、79例の脛骨感染性偽関節症患者を対象に、4種類の異なる治療戦略および手技が治療成績に与える影響を評価した。 20。これらの戦略および手技とは、単焦点牽引法、単焦点圧縮法、二焦点圧縮／牽引法、および骨搬送である。 20術後治療後の感染再発は、単焦点圧縮サブグループの3例で観察された。一次骨癒合率は、単焦点圧縮サブグループで最も低く（73.7％）であったのに対し、二焦点圧縮／牽引サブグループ（93.8％）および単焦点牽引サブグループ（96.2％）で最も高かった。著者らは、脛骨偽関節の治療において単焦点圧縮法の使用を推奨しないと結論付けた。 20.

本研究では、すべての患者（100％）で骨癒合が得られ、これは文献に報告されている結果（73.7–100％）と同等、あるいはやや優れた成績であった（表参照）。 71,2,3,4,5,6,7,8,9,10,11,12,13,15,16,17,18,19,20,21,22治療戦略および外科的技術は、各サブグループにおける骨癒合達成患者の割合に影響を及ぼさなかった。

採用された治療戦略および外科的技術に応じた合併症数を評価した研究はこれまで報告されていない。本研究の対象群では、サブグループによって異なるが、患者あたり0.25～0.47件の合併症が発生し、これは文献で報告されている0.67～2.27件という範囲と比較してやや良好な結果であった（表） 72,3,4,19採用された治療戦略および外科的技術は、患者あたりの平均合併症数に影響を及ぼさなかった。

異なる治療戦略および外科的技術別に外固定器を用いた治療期間を評価した研究からの報告は現時点で存在しない。全体として、治療期間の平均値は5.8か月から13.5か月の範囲であった。 2,3,4,5,6,8,9,16,19これらの数値は当研究の結果と類似している。評価された治療戦略および外科的技術は、イリザロフ法による治療期間に影響を及ぼさなかった。

Abuomiraにより報告されたASAMI骨評価スコアは、優良が51％、良好が33％、可が9％、不良が7％であった 5カーン氏は、ASAMI骨評価スコアについて、25％が優秀、58.3％が良好、4.2％がやや不良、12.5％が不良であったと観察した。 9メレッププラム氏は、ASAMI骨評価スコアについて、60％が優秀、15％が良好、25％がやや不良であったと報告した。 15ここに引用された著者のいずれも、採用された治療戦略および手術技術別にASAMI骨評価スコアを評価していない。

当研究で評価対象とした患者群に対して実施された治療戦略および手術技術は、得られたASAMI骨評価スコアにおいて有意な差を示さなかった。

アブオミラ氏が報告したASAMI機能評価スコアは、45％が優秀、38％が良好、9％がやや不良、7％が不良であった。 5カーン氏は、ASAMI機能評価スコアについて、33.3％が優秀、50％が良好、8.35％がやや不良、8.35％が不良であったと観察した。 9メレッププラム氏は、ASAMI機能評価スコアについて、55％が優秀、30％が良好、5％がやや不良、10％が不良であったと報告した。 15関連文献には、採用された手術技術および治療戦略別にASAMI機能評価スコアを評価した研究は存在しない。

本研究では、治療戦略がASAMI機能スコアに影響を及ぼさないことが観察された。しかし、手術技術に関しては、閉鎖的固定術を受けた患者のASAMI機能スコアが、開放的固定術を受けた患者よりも有意に高かった。これは、軟部組織および手術創の治癒がより良好であったためである可能性がある。

感染性および無菌性偽関節の治療では、異なる予後が生じ得ることを私たちは認識している。残念ながら、現存する関連文献において、無菌性偽関節の治療を扱った論文は極めて少ない。本研究は、Ilizarov外固定器を用いた偽関節治療に用いられる既存の技術および戦略を分析した、最初期の研究の一つである。

既存の文献によると、外固定器を用いて脛骨の骨癒合不全患者を治療する際の入院期間の平均値は5日から105日までと報告されている。 4,12,16これらの統計値は、当社の研究で得られた結果よりもやや悪かった。当社では、採用された外科的手技や治療戦略が入院期間に与える影響は認められなかった。

当社の研究対象集団において、Ilizarov外固定器を用いた治療中に最も多く観察された合併症は、キルシュナー鋼針のピントラクト感染であった。このような感染症は、通常、外来診療において局所消毒剤および経口抗菌薬による治療で良好な反応を示す。一方、軟部組織および骨を含む深部感染症の場合には、入院治療、外科的清創術、およびキルシュナー鋼針の交換が必要となり、治癒期間が著しく延長される（中央値：189.0日 vs. 248.5日）。

骨搬送は、圧迫／牽引を用いる手技よりも複雑な手術である。骨端同士の良好な接触の確保およびドッキング部位における骨癒合の達成に課題が生じることがあり、さらに合併症の発生率が高まり、治療期間が長期化する可能性がある。 5偽関節患者における開放固定手術は、閉鎖固定手術よりも複雑である。また、偽関節患者では、圧縮を継続する固定よりも、圧縮のない中立固定の方が煩わしさが少ない。

閉鎖固定手術を受けた患者群では、開放固定手術を受けた患者群と比較して、ASAMI機能評価スコアの成績がより良好であった。

異なる外科的技術は、合併症の発生数、骨癒合率、入院期間、イリザロフ治療期間、およびASAMI骨評価スコアには影響を及ぼさなかった。

異なる治療戦略は、合併症の発生数、骨癒合率、入院期間、イリザロフ治療期間、ASAMI骨評価スコア、およびASAMI機能評価スコアには影響を及ぼさなかった。

無菌性偽関節の治療に関するガイドラインを作成するためには、多施設共同・ランダム化試験が必要である。それにもかかわらず、本研究は、脛骨骨癒合不全の治療におけるさまざまな手技および戦略を評価し、当チームの経験を報告する試みと見なすことができる。

脛骨骨癒合不全の管理には、持続的圧縮を行わない閉鎖的固定法を推奨する。

それにもかかわらず、脛骨骨癒合不全の治療においてイリザロフ法を用いることは、採用される外科的手技や治療戦略にかかわらず、良好な治療成績をもたらす。

制限

後向きデザイン、左右両足間の独立性の欠如（潜在的）、対照群の不在、妥当性が確認された患者報告評価指標（PRO）の欠如、動的画像検査の限定的実施、一部の有意な所見における効果量の弱さ、および施設独自の術後プロトコル。

結論

SSAは、小児期の機能性脊柱側弯（FF）において、著しい臨床的改善および放射線学的矯正をもたらす最小侵襲的手技である。手術時の年齢が若いほど、予後が良好であった。合併症発生率は高かったが、そのほとんどは軽微であり、管理可能であった。患者の厳選は極めて重要である。

参考文献

（完全な参考文献リストは原著論文に掲載）

宣言

利益相反：著者らは、利益相反がないことを申告する。

オープンアクセス：本論文は、クリエイティブ・コモンズ表示 4.0 国際ライセンス（Creative Commons Attribution 4.0 International License）の下で利用許諾されている。