الكفاءة السريرية والشعاعية للبرغي تحت العظمي في علاج التسطح المرن للقدم لدى الأطفال

الكفاءة السريرية والشعاعية للبرغي تحت العظمي في علاج التسطح المرن للقدم لدى الأطفال

فروك خوري، إميل دانتو، ريتا تورمان، مارتن فاشينغباور

استُلمت في: ١٨ نوفمبر ٢٠٢٥ / قُبلت في: ١١ يناير ٢٠٢٦
© المؤلف(ون) ٢٠٢٦

مجرد

خلفية أُبلغ عن أنَّ عملية التثبيت المفصلي تحت العظم الكعبي تُعدُّ تقنية علاجية فعَّالة لتسطُّح القدم المرن (FF) لدى الأطفال. وعلى الرغم من وجود العديد من الأجهزة المستخدمة في هذه العملية، لا تزال المسمارَات تُستخدم على نطاق واسع عالميًّا في هذا الإجراء. ولذلك، تهدف هذه الدراسة إلى إعادة تقييم عملية التثبيت المفصلي تحت العظم الكعبي باستخدام المسمار (SSA) والتحقيق في نتائجها.

الطرق قمنا بمراجعة تراجعية لـ ٣٥٣ حالة من حالات تسطُّح القدم المرن لدى ١٧٨ طفلًا خضعوا لعملية التثبيت المفصلي تحت العظم الكعبي باستخدام المسمار (SSA) بين عامَي ٢٠٠٧ و٢٠٢٠. وأُجريت التقييمات السريرية والشعاعية قبل زراعة الجهاز وبعده مباشرةً. وقُيست الزوايا الشعاعية لتحديد مدى التصحيح الحاصل. وتضمَّنت التحليلات الإحصائية اختبار كاي المربّع واختبار تي للطالب لتقييم التحسُّن السريري وأثر المتغيرات المختلفة على النتائج.

النتائج كان متوسط عمر المرضى عند الزراعة ١١٫٩٦ سنة. وأظهرت ٩٦٫٣١٪ من الأقدام تحسُّنًا سريريًّا بعد الجراحة. وأظهر التحليل الشعاعي تصحيحًا كبيرًا في معظم القياسات الزاوية (٨٣٫٣٣٪)، مع ظهور أكبر حجم تأثير في زاوية انحدار العظم الكعبري. وحدثت مضاعفات ما بعد الجراحة في ٤١٫٠٨٪ من حالات القدم المسطحة، وكانت الألم هي المضاعفة السائدة، وتم علاج أغلبها (٨٤٫١٣٪) بنجاح باستخدام علاج غير جراحي. واحتاج ٤٫٢٥٪ من الحالات إلى استبدال الزرع، وهي نسبة كانت أعلى بشكلٍ كبيرٍ في المجموعة الأصغر سنًّا والإناث.

الخاتمة أظهرت تقنية التثبيت تحت الكعب (SSA) لعلاج القدم المسطحة لدى الأطفال نتائج مُرضية فيما يتعلَّق بالتحسينات السريرية والقياسات الشعاعية. ومع ذلك، فإن تحديد المؤشرات الدقيقة للتدخل الجراحي أمرٌ ضروري.

مستوى الأدلة بحث سريري رجعي — المستوى الثالث.

الكلمات الرئيسية إرساء مفصل القدم المسطحة · القدم المسطحة المرنة لدى الأطفال · إرساء المفصل تحت الكعبي · إرساء المفصل تحت الكعبي بواسطة برغي · SSA

مقدمة

القدم المسطحة لدى الأطفال هي تشوه ثلاثي الأبعاد معقد في القدم ناتج عن انهيار القوس الإنسي، والميل النباتي لعَظمة العظم الفكي، والانقلاب الخارجي لعَظمة العقب. وهي واحدة من أكثر اضطرابات الهيكل العظمي شيوعًا لدى الأطفال، وسببٌ شائعٌ لاستشارة أخصائي تقويم العظام سريريًّا. وعلى الرغم من أن النهج العلاجي الحالي للقدم المسطحة المرنة غير المؤلمة (FF) هو «المراقبة والانتظار»، فقد تتطلّب بعض الحالات التدخل العلاجي عند ظهور الألم أو محدودية النشاط. ويتفاوت العلاج بين الإجراءات غير الجراحية مثل تعديل الحذاء، والأدوية المضادة للالتهاب غير الستيرويدية (NSAIDs)، والعلاج الطبيعي، وتمارين التمدد، مع معالجة الأمراض المصاحبة مثل السمنة، وانخفاض التوتر العضلي، وفرط مرونة الأربطة، وبين الإجراءات الجراحية التي تشمل العمليات على الأنسجة الرخوة، وجراحي إعادة التحاذى بالقصّ العظمي، وإجراءات عدم الانصهار للمفصل تحت العقبي.

منذ أول وصفٍ لها في الأدبيات الطبية من قِبل تشامبرز عام ١٩٤٦، ظلَّت عملية «الاستئصال المفصلي تحت العظمي» (SA) إحدى أكثر الإجراءات الجراحية طفيفة التوغل جدلًا على نطاق واسع لعلاج حالة القدم المسطحة المؤلمة (FF). ويُعزى هذا الجدل إلى حقيقة أنَّ العديد من الدراسات أظهرت أن هذه العملية قد تؤدي إلى تحسُّنٍ في الألم والتشوُّه والوظيفة لدى مرضى القدم المسطحة، لكنها تترافق أيضًا مع معدلاتٍ نسبيًّا مرتفعة من المضاعفات (وخاصة ألم الجيب السنخي وضرورة إزالة الغرسة)، كما أن النتائج المحقَّقة غير متسقة، والمؤشرات والموانع الموصى بها غير مُعرَّفة جيدًا (خصوصًا فيما يتعلق بالعمر وشدة الحالة وما إذا كانت هناك حاجة إلى إجراءات مساعدة)، فضلًا عن غياب الأدلة عالية الجودة على المدى الطويل. وعلى الرغم من التقارير التي تناولت مختلف تقنيات الاستئصال المفصلي تحت العظمي وأنواع الغرسات المستخدمة، فإن المبادئ العظمية المطبَّقة لا تزال مسلَّمًا بها دون جدل — وهي تصحيح الانقلاب الزائد للقدم (Pronation) وانحراف العقب إلى الداخل (Hindfoot Valgus) وزيادة ارتفاع القوس الإنسي عبر إدخال غرسةٍ مباشرةً أو غير مباشرةٍ في الجيب السنخي. ومن بين هذه الخيارات، تظل المسمار الغرسة المفضَّلة على نطاق واسع نظرًا لبساطتها ومدى موثوقيتها الميكانيكية الصلبة وتوافرها الواسع مقارنةً بالأجهزة الحديثة القابلة للامتصاص بيولوجيًّا أو القابلة للتمدد. ومع ذلك، فإن لهذه المزايا عيبًا بارزًا يتمثَّل في الحاجة المتكررة إلى إجراء ثانٍ لإزالة الغرسة.

ورغم نشر عدة تقارير سريرية وشعاعية وحركية وبيوميكانيكية وبيودوائية للقدم، فإن النتائج السريرية والشعاعية الدقيقة لتشوه القدم المسطحة لدى الأطفال (FF) المعالَج بعملية التثبيت المسماري تحت العظم الظنبوبية (SSA) لا تزال غير واضحة. ولذلك، أُجريت هذه الدراسة التي شملت عدداً كبيراً من المرضى الأطفال المصابين بالقدم المسطحة لوصف النتائج بعد إجراء عملية SSA، بالإجابة عن الأسئلة التالية: ١. ما هي النتائج بعد إجراء عملية SSA؟ ٢. هل تؤدي عملية SSA إلى تحسُّن سريري في حالة القدم المسطحة لدى الأطفال؟ ٣. هل يمكن لعملية SSA أن تساعد في التصحيح الشعاعي للقدم المسطحة لدى الأطفال؟ ٤. ما العوامل المرتبطة بحدوث المضاعفات بعد الجراحة؟

الطرق

مجموعة دراسية

تصميم الدراسة

تتمثل هذه الدراسة في مراجعة رجعية لسجلات المرضى الأطفال الذين خضعوا لعلاج القدم المسطحة (FF) باستخدام تقنية التثبيت المسماري تحت العظم الظنبوبية (SSA) في مؤسستنا خلال الفترة الممتدة بين عامَي ٢٠٠٧ و٢٠٢٠.

وكانت مسار الرعاية كما يلي:
1. الزيارة الأولية: تم استقبال المرضى في البداية، وخضعوا للفحص السريري والشعاعي، ووُضع التشخيص النهائي للكسر العظمي (FF) بناءً على التقييم السريري والشعاعي لهم في عيادتنا الخارجية للمرضى الخارجيين. وكجزء من التقييم ما قبل الجراحي، سُجِّلت لدى جميع المرضى سجلات موثَّقة لأعراضهم، وخضعوا لإدارة غير جراحية قياسية شملت تعديل النشاط البدني، وارتداء أحذية داعمة، والتمطيط/العلاج الفيزيائي، واستخدام الأجهزة التعويضية (الدعامات) داخل الأحذية. وفي الحالات التي لم تؤدِّ فيها العلاجات غير الجراحية إلى تخفيف الألم أو تحسُّن شعاعي ملحوظ خلال ثلاثة أشهر، عُرِض العلاج الجراحي باستخدام التثبيت الذاتي بالبرغي (SSA) بعد استنفاد جميع التدابير المحافظة.
2. زراعة الجهاز: خضع المرضى لعملية زراعة التثبيت الذاتي بالبرغي (SSA).
3. المتابعة الأولى بعد الزراعة: إجراء فحص سريري وشعاعي بعد ستة أسابيع من الزراعة.
4. المتابعة الثانية بعد الزراعة: إجراء فحص سريري وشعاعي قبل إزالة الجهاز.
٥. إزالة الغرسة: خضع المرضى لإزالة البرغي إما بسبب بلوغ النضج الهيكلي أو بسبب حدوث مضاعفة.
٦. المتابعة بعد إزالة الغرسة: الفحص السريري بعد ستة أسابيع من إزالة الغرسة.

وكان متوسط الفترة الزمنية بين الصور الشعاعية السابقة للزراعة والصور الشعاعية السابقة لإزالة الغرسة ٤٩٫٧٦ شهرًا (نطاقها من ٤ إلى ١٣٥ شهرًا).

وقد عُرِّفت المضاعفات ما بعد الجراحة على أنها نقص الحس ما بعد الجراحة، أو الألم (بعد إصابة صادمة أو دون إصابة صادمة)، أو اضطرابات التئام الجرح (المُعرَّفة بأنها تأخُّر في الالتئام أو انفصال في الجرح، باستثناء عدوى موقع الجراحة)، أو تقلُّص العضلة الوحشية أو تشنجها، أو الكسور.

معايير اختيار المرضى ومؤشرات التدخل الجراحي

شملت هذه الدراسة الأطفال الذين لا يزال لديهم نمو عظمي متبقٍ، والمصابين بتشوه القدم المسطح (FF) مجهول السبب والأعراض، والذين لم يخضعوا سابقًا لأي عملية جراحية، ولا يعانون من أي أمراض عصبية أو عضلية عصبية تشمل التشوه المسطح الصلب (rigid FF)، وتمت لديهم توثيقات سريرية وشعاعية كاملة قبل الجراحة وبعدها، وخضعوا لعمليتين جراحيتين في مؤسستنا: الأولى زراعة برغي لعلاج التهاب المفصل تحت العقبي (subtalar arthroereisis) أثناء فترة النمو العظمي، والثانية إزالة هذا البرغي بعد توقف النمو العظمي. وقد تم تقييم توقف النمو العظمي باستخدام الصور الشعاعية لتقييم الإغلاق الفيزيائي للصفائح النامية، مع أخذ العمر الزمني للمريض والنضج العظمي المتوقع في الاعتبار.

وقد تم تشخيص حالة التسطح المرن المجهول السبب في القدم بناءً على مزيج من النتائج السريرية والشعاعية. سريريًّا، ظهر لدى المرضى انهيار في القوس الطولي الإنسي، وانحراف عقبي خارجي، وانفراج أمامي للقدم يتحسَّن عند رفع الكعب (اختبار جاك). شعاعيًّا، أظهرت الصور الشعاعية الجانبية والعلوية-الظاهرية تحت الحمْل زوايا انحراف مميَّزة تشمل: زاوية ميري أكبر من ٤°، وزاوية ميل العظم الكعبي أقل من ٢٠°، وزاوية كوستا-بارتاني أكبر من ١٢٥°، وزاوية انحدار العظم الظنبوبـي أكبر من ٣٠°، وزاوية الظنبوبي-الكعبي غالبًا أكبر من ٣٥°، وزاوية الظنبوبي-المشطي غالبًا أكبر من ٢٠°. وقد استُدعي التدخل الجراحي باستخدام تقنية التثبيت فوق السنخي (SSA) لعلاج التسطّح المرن المؤلم بعد استنفاد الإجراءات المحافظة (مثل تعديل الأحذية، والأدوية غير الستيرويدية المضادة للالتهاب، والعلاج الطبيعي، وتمارين التمدد)، وكذلك في الحالات التي يترافق فيها الألم مع محدودية في النشاط.

أدى الاستعلام الأولي من قاعدة البيانات إلى الحصول على بيانات 399 مريضًا محتملًا (794 قدمًا) عُولجوا باستخدام تثبيت المسمار تحت العظمي: استُبعد مريضان (أربع أقدام) لأن الجراحة أُجريت لهما في مكان آخر، واستُبعد 185 مريضًا (369 قدمًا) لعدم وجود نمو عظمي متبقٍ لديهم، ما يدل على بلوغ النضج العظمي، واستُبعد ثلاثة مرضى (ستة أقدام) بسبب اضطرابات عصبية عضلية، واستُبعد ثمانية مرضى (16 قدمًا) بسبب عمليات جراحية سابقة، واستُبعد 23 مريضًا (46 قدمًا) بسبب تشوهات أخرى في القدم. وبعد عملية الاستبعاد، استوفى 178 مريضًا (353 قدمًا) معايير الإدراج و qualification للتحليل (الشكل ١).

تثبيت المسمار تحت العظمي

غرسان

خُضع المرضى لزراعة مسمار إسفنجي من الفولاذ المقاوم للصدأ، إما مجوف أو غير مجوف، وبأطوال متاحة تتراوح بين ٢٥ و٤٠ مم، وقطر ٦ أو ٦٫٥ مم.

التقنية الجراحية

أُجريت جميع العمليات الجراحية من قِبل جراحيْن مُتمرّسين في وحدة جراحة العظام للأطفال. وتتوفر معلوماتٌ حول تقنية العملية الجراحية في الملف التكميلي.

الرعاية بعد الجراحة

سُمح بالتحميل الكامل على القدم بعد الجراحة مباشرةً، وفق ما يتحمّله المريض. وأُزيلت الغرز الجلدية في اليوم الرابع عشر بعد الجراحة. وحُظر ممارسة الأنشطة الرياضية لمدة ستة أسابيع. وحضر المرضى لمتابعة سريرية وإشعاعية في العيادة الخارجية بعد ستة أسابيع من الجراحة. واعتُبرت الحالة قد تحسّنت سريريًا عندما انخفضت الآلام والانزعاج، وعُولج الانحراف الزائد للقدم نحو الداخل (Pronation) وانحراف الكعب إلى الخارج (Hindfoot Valgus)، وتحسّن القوس الوحشي الداخلي للقدم. وبما أنه لا توجد أداة معتمدة لتقييم النتائج المبلغ عنها من قِبل المريض، فقد عُرّفت «التحسّن السريري» على أنها مزيج من التخفيف الذاتي للأعراض والعلامات البدنية الموضوعية التي قيّمها أخصائي طب قدم و كاحل أطفال لديه خبرة تزيد عن 20 عامًا. وعلى وجه التحديد، اعتبر التحسّن متحقّقًا عند: (1) استعادة القوس الطولي الداخلي للقدم، (2) تصحيح انحراف الكعب إلى الخارج (Hindfoot Valgus) ليصبح في وضع متعادل أو بانحراف طفيف نحو الداخل (Varus)، و(3) اتخاذ الجزء الأمامي من القدم (Forefoot) لوضع متعادل دون انحراف جانبي (Abduction).

الصور الشعاعية

بروتوكولات

المعلومات متاحة في الملف التكميلي.

القياسات الزاوية

لتقييم درجة التصحيح، قام مؤلفان من الباحثين بقياس ست زوايا مختلفة (أربعة زوايا جانبية وزاويتين أماميّتين-خلفيّتين) على الصور الشعاعية المُلتَقَطة قبل زراعة الجهاز وبعده باستخدام برنامج عرض Centricity™ العالمي (الإصدار ٦.٠، شركة GE Healthcare)، وبمعامل ارتباط داخلي (ICC) بلغ ٠٫٩٨: زاوية ميري (MA) (المدى الطبيعي: ٠° ± ٤°)، وزاوية ميل العظم الكعبري (CP) (المدى الطبيعي: ٢٠°–٣٠°)، وزاوية كوستا-بارتاني (CB) (المدى الطبيعي: ١٢٠°–١٢٥°)، وزاوية انحدار العظم الظنبوبـي (TD) (المدى الطبيعي: ٢٠°–٣٠°)، والتي قيست في الصور الجانبية؛ وكذلك زاوية القصبة-الكعب (TC) (المدى الطبيعي: ١٥°–٣٥°)، وزاوية القصبة-العظم المشطي (TMT) (المدى الطبيعي: ٠°–٢٠°)، والتي قيست في الصور أماميّة-خلفيّة (الشكل ٢). وقد تم إخفاء توقيت أخذ الصور الشعاعية (قبل الزراعة أم قبل الإزالة) عن القائمين بالقياس لتقليل الانحراف.

التحليلات الإحصائية

تم استخدام نظام السجلات الطبية الإلكترونية الخاص بمؤسستنا لجمع بيانات المرضى الديموغرافية (العمر، والجنس، ومؤشر كتلة الجسم (BMI))، والعوامل السابقة للعملية الجراحية المتعلقة بالعلاج والألم، وبيانات اختبار التقييم الذاتي للقدم (SSA)، والصور الشعاعية. وتضمّنت مقاييس الجودة النتائج السريرية والشعاعية بعد العملية الجراحية. وبجانب الإحصاءات الوصفية، تألف النموذج الإحصائي من اختبارين رئيسيين: ١) اختبار كاي مربّع (χ²) للاستقلالية لتقييم الفروق بين المتغيرات النوعية والتحسّن السريري وكذلك المضاعفات بعد العملية الجراحية، و٢) اختبار تي لطالب (أو تحليل التباين الأحادي ANOVA عند تطبيقه على مجموعات متعددة) لتقييم التغيّر في المتغيرات الكمية (القياسات الزاوية) وتأثيرها على التحسّن السريري. ونظراً للطابع الرجعي لهذه الدراسة، لم تكن درجات شدة المضاعفات التفصيلية والمدة الدقيقة لكل مضاعفة متاحة بشكلٍ متسقٍ لجميع الحالات. ومع ذلك، عُرِّفت حالة «الانتهاء» بأنها تحسّن أبلغه المريض ذاتياً وانعدام الألم بعد الخضوع للعلاجات غير الجراحية المحددة. ووُفِرت النتائج مع فترات الثقة بنسبة ٩٥٪ (CI) للدلالة على دقة التقديرات. وفي الحالات التي تم فيها حساب قيمة p ذات دلالة إحصائية، أُبلغ عن معامل كرامر (V) للمتغيرات النوعية ومعامل كوهين (d) للمتغيرات الكمية لإظهار حجم التأثير الناتج: ≤٠٫١ (V) و≤٠٫٢ (d) (ارتباط ضعيف)، و٠٫١–٠٫٣ (V) و٠٫٢–٠٫٦ (d) (ارتباط متوسط)، و≥٠٫٥ (V) و≥٠٫٦ (d) (ارتباط قوي). وبما أن ١٧٥ من أصل ١٧٨ مريضاً خضعوا لاختبار التقييم الذاتي للقدم (SSA) في كلا القدمين، فإننا نقرّ بإمكانية وجود ارتباط داخلي داخل المريض الواحد. وعلى الرغم من عرض الإحصاءات الوصفية على مستوى القدم، فقد تم تفسير الدلالة الإحصائية في التحليلات الاستنتاجية مع أخذ هذه الإمكانية في الاعتبار بالنسبة لعدم الاستقلالية. وحدّدت مستوى الدلالة عند p < ٠٫٠٥، وطُبّقت تصحيح بونفروني لضبط قيم p بسبب ازدياد خطر الوقوع في خطأ من النوع الأول عند إجراء تحليلات إحصائية متعددة. وعلى الرغم من تطبيق تصحيح بونفروني للتخفيف من خطر الأخطاء من النوع الأول الناتجة عن المقارنات المتعددة، فإننا نقرّ بأن النماذج متعددة المتغيرات قد توفر ضبطاً أكثر شمولاً للمتغيرات المربكة مثل العمر، والجنس، ومؤشر كتلة الجسم (BMI)، وزمن المتابعة. وسيتم أخذ هذا الأمر في الاعتبار في الدراسات المستقبلية ذات التصميم المحوري. وأُجريت جميع التحليلات الإحصائية باستخدام برنامج IBM SPSS الإصدار ٢٣ (شركة آي بي إم، أرمونك، نيويورك، الولايات المتحدة الأمريكية). وكانت جميع المتغيرات المشمولة في التحليلات تحتوي على بيانات كاملة دون أي قيم ناقصة.

النتائج

بيانات المرضى الديموغرافية والنتائج الأولية

تم تحليل البيانات الخاصة بـ ١٧٨ مريضًا (٣٥٣ قدمًا) (١٦٨ أنثى (٤٧,٥٩٪)، و١٨٥ ذكرًا (٥٢,٤١٪)) الذين خضعوا لعملية التثبيت الجانبي للساق (SSA) بين ديسمبر ٢٠٠٧ ويوليو ٢٠١٨ بدقةٍ عالية. وكان متوسط فترة المتابعة ٥١,٤٧ ± ٢٠,٢١ شهرًا (نطاقها من ٤ إلى ١٣٥ شهرًا). وخضع ١٧٥ مريضًا لعملية التثبيت الجانبي للساق في كلا الساقين، حيث أُجريت العملية لكِلا الساقين في نفس الجلسة لـ ١٤١ مريضًا، ولـ ٣٤ مريضًا أُجريت العملية في تواريخ مختلفة. وقبل الجراحة، كانت الأحذية مستهلكة تمامًا في ٣٠ قدمًا (٨,٥٠٪). وكانت عضلات الساق المصغَّرة موجودة في ٢٢ قدمًا (٦,٦٥٪)، ولاحظت حالات التعثر في ٦ أقدام (١,٧٠٪). وكان الألم يتركز أساسًا في الجانب الإنسي (٢٨,٦١٪). كما خضع ١٧٧ قدمًا (٥١,١٤٪) لعلاج غير جراحي سابق محدَّد؛ منها عولج ١٦١ قدمًا (٩٠,٩٦٪) باستخدام دعامات داخل الأحذية، وعولج ١٦ قدمًا (٩,٠٤٪) بالعلاج الطبيعي.

عند وقت الزرع، كان متوسط العمر ١١٫٩٦ ± ١٫٤٦ (٥٫٦٧–١٤٫٧٥) سنةً، ومتوسط مؤشر كتلة الجسم ١٩٫٠٢ ± ٣٫٢٣ (١٢٫٨٢–٣٢٫٨٩) كجم/م². وتمتَّع أغلب المرضى (٦٧٫٤٢٪) بقيم طبيعية لمؤشر كتلة الجسم، بينما كان ٢٢٫٣٨٪ منهم يعانون من زيادة في الوزن، و٦٫٨٠٪ يعانون من سمنة مفرطة، و٣٫٤٠٪ كانوا ناقصي الوزن. وكان متوسط مدة جراحة الزرع لكل قدم ١٧٫٢٦ ± ٦٫٣٢ (٧٫٥–٦٩٫٥) دقيقةً. ولم تُسجَّل أي مضاعفات في ٩٩٫٤٤٪ من عمليات الزرع. وحدثت مضاعفة داخل الجراحة في قدم واحدة تمثَّلت في كسر دبوس كيرشнер (K-wire)، الذي ترك في مكانه دون إزالته، بينما احتاجت قدم أخرى إلى توسيع شق الجراحة. وبعد جراحة الزرع، بقي المرضى في المستشفى لمدة تتراوح بين يومين وثمانية أيام، بمتوسط بلغ ثلاثة أيام. ومن المهم التأكيد على أن عدَّة مرضى أُدخِلوا إلى المستشفى قبل الجراحة بيوم واحد. وأُزيل الغرس بعد ٤٩٫٧٦ ± ٢٠٫٣٧ شهرًا من إجراء التثبيت العظمي الجزئي (SSA)، دون الإبلاغ عن أية مضاعفات. وعند وقت الإزالة، كان عمر المرضى ١٦٫١٥ ± ١٫٤ (١٠٫٤٢–١٩٫٧٦) سنةً.

التحسن السريري

عند الزيارة العيادية الخارجية الأولى بعد الجراحة، لوحظ تحسن مبلغ عنه من قِبل الأطباء في 340 قدمًا (96.31%)، حيث أُبلغ عن انخفاض في الألم والانزعاج، وتم تصحيح الانحراف الإنسي للقدم والانحراف الوحشي للكعب، وتحسّن القوس الإنسي medial arch.

التصحيح الشعاعي

زاوية ميري (MA)
قبل إجراء جراحة التثبيت بالدعامة المعدنية (SSA)، كانت القيمة المتوسطة لزاوية ميري 21.77° ± 8.19° (من 1° إلى 50°). وبعد استخراج الدعامة، انخفضت القيم إلى 14.74° ± 8.22° (من 0° إلى 40°)، أي بفرق قدره -7.1° ± 7.6°.

زاوية ميل العظم الكعبري (CP)
ازدادت بمقدار 2.1° ± 3.14°، من 15.75° ± 4.33° (من 0° إلى 32°) إلى 17.92° ± 4.76° (من 4° إلى 32°).

زاوية كوستا-بارتاني (CB)
انخفض بمقدار ٩٫٣١° ± ٦٫٣٥°، من ١٣٦٫٨٣° ± ٧٫٧٨° (١١٢°–١٥٩°) إلى ١٢٧٫٥٧° ± ٧٫٦٥° (١٠٩°–١٥٥°).

زاوية ميل العظم القصي (TD)
انخفض بمقدار ٣٫٩٧° ± ٦٫١٩°، من ٣٦٫٥٢° ± ٦٫٥٣° (٩°–٥٨°) إلى ٣٢٫٦٢° ± ٦٫٢٦° (١٤°–٥١°).

زاوية العظم القصي-العَجُزِي (TC)
انخفض بمقدار ٢٫٤٨° ± ٧٫٣٩°، من ٢٨٫٧٣° ± ٦٫٥٢° (٦°–٥٠°) إلى ٢٦٫١٩° ± ٧٫٤٦° (٢°–٤٧°).

زاوية العظم القصي-القصيبية (TMT)
انخفض بمقدار ٢٫٨١° ± ٧٫٩٩°، من ١٣٫٦٥° ± ٧٫٣٨° (٠°–٤٠°) إلى ١٠٫٦٥° ± ٧٫٥٧° (٠°–٣٩°).

بعد العلاج، أظهرت خمس زوايا من أصل ست زوايا مقاسة (٨٣٫٣٣٪) قيماً اقتربت من المدى الطبيعي. وسجّلت جميع القياسات الزاوية ما عدا زاوية TD حجماً تأثيرياً متوسطاً إلى قوياً (د = ٠٫٦٢٨–٠٫٩١٥). وأظهرت CP أكبر حجم تأثيري (د = ٠٫٩١٥، فترة الثقة ٩٥٪: ٠٫٨٥٠–٠٫٩٨٠).

المضاعفات ما بعد الجراحة

عند أول متابعة بعد الجراحة للتنقل، أظهر ٤١,٠٨٪ من المجموعة الدراسية مضاعفات. ويعود الغالبية العظمى منها إلى الألم بعد الجراحة (٣٣,١٤٪). كما عانى ٢,٨٣٪ من نقص في الإحساس، و٢,٥٥٪ من تيبّس أو تشنج عضلة الساق الجانبية، و٢,٢٧٪ من اضطرابات التئام الجرح، و٠,٢٨٪ من الكسور. وبعد العلاج، أبلغ ٨٤,١٣٪ من المرضى عن تحسن في حالتهم وخلوّهم من الألم. واحتاج ٤,٢٥٪ منهم إلى إعادة جراحة لاستبدال الزرع بسبب فقدان التصحيح أو استمرار الألم أو التهيج الميكانيكي.

النقاش

يُوصي عددٌ من المؤلفين باستخدام طريقة إيليزاروف لعلاج عدم اتحاد عظمة القصبة، نظراً لفعاليتها العالية في تحقيق اتحاد العظم، وعلاج أي عدوى محتملة، وتصحيح اختلاف طول الأطراف والانحراف المحوري، وإزالة التيبّس المفصلي. 1,2,3,4,5,7,8,9,10,11,12,13,14,15,17,18,19.

توجد استراتيجيات علاجية متنوعة موصى بها لعلاج عدم اتحاد عظمة القصبة باستخدام طريقة إيليزاروف. 2,3,4,5,7,8,9,10,11,12,13,14,15,16,17,19,20,21,22وقد أُظهرت نتائج علاجية جيدة باستخدام مختلف الاستراتيجيات العلاجية. 2,3,4,5,6,7,8,11,12,13,14,15,16,18,19,20ومن هذه الاستراتيجيات: التثبيت وحده. 9,12,15,17,18والتثبيت مع الضغط. 7,20؛ التثبيت، والاستئصال الجزئي، ونقل العظم 2,4,6,12,14,15,19,20,21؛ والتثبيت، والاستئصال، والضغط مع نقل العظم 5,7,8,10,11,13,14,20وقد لاحظ إيرالب نتائج علاجية جيدة في حالات عدم الالتئام المُصابة في عظمة القصبة التي عُولجت باستخدام إما التثبيت والضغط المشتركين، أو التثبيت والاستئصال والضغط المشتركين مع نقل العظم 7ومع ذلك، فقد تؤثر مختلف التقنيات الجراحية واستراتيجيات العلاج في النتائج بطرق غير معروفة حتى الآن. وقد قَيَّم ماكنالي وآخرون تأثير أربع استراتيجيات وتقنيات علاجية مختلفة استُخدمت في علاج الكسر الكاذب المُصاب في عظمة القصبة على نتائج العلاج لدى ٧٩ مريضًا 20وكانت هذه الاستراتيجيات والتقنيات هي: الإطالة الأحادية البؤرة، والضغط الأحادي البؤرة، والضغط/الإطالة الثنائية البؤرة، ونقل العظم 20وقد لوحظ تكرار العدوى بعد العلاج لدى ثلاثة مرضى من مجموعة الضغط الأحادي البؤرة. وكانت معدلات الالتحام العظمي الأولي هي الأدنى (73.7%) في مجموعة الضغط الأحادي البؤرة، والأعلى في مجموعتي الضغط/الإطالة الثنائية البؤرة (93.8%) والإطالة الأحادية البؤرة (96.2%). واستنتج الباحثون بتوصيةٍ بعدم استخدام الضغط الأحادي البؤرة في علاج الكسر غير الملتئم في عظمة القصبة. 20.

وأظهرت دراستنا حدوث الالتحام العظمي لدى 100% من المرضى، وهي نتيجةٌ تُعادل أو تفوق قليلاً النتائج المذكورة في الأدبيات العلمية (73.7–100%) الجدول. 71,2,3,4,5,6,7,8,9,10,11,12,13,15,16,17,18,19,20,21,22ولم تؤثر استراتيجية العلاج والتقنية الجراحية على نسبة المرضى الذين حققوا الالتحام العظمي في المجموعات الفرعية الفردية.

لم تُجرَ أي دراسات لتقييم عدد المضاعفات وفقًا لاستراتيجية العلاج والتقنية الجراحية المستخدمة. وقد طوّر مجتمع الدراسة لدينا، اعتمادًا على المجموعة الفرعية، ما يتراوح بين ٠٫٢٥ و٠٫٤٧ مضاعفة لكل مريض، وهي نتيجةٌ أفضل قليلًا من تلك المذكورة في الأدبيات العلمية، والتي تتراوح بين ٠٫٦٧ و٢٫٢٧، الجدول 72,3,4,19ولم يُلاحظ أن لاستراتيجيات العلاج والتقنيات الجراحية المستخدمة أي تأثيرٍ على متوسط عدد المضاعفات لكل مريض.

ولا توجد تقارير متاحة من دراساتٍ تقيّم مدة العلاج باستخدام جهاز التثبيت الخارجي مُقسَّمةً حسب استراتيجيات العلاج والتقنيات الجراحية المختلفة. وبشكل عام، يتراوح متوسط مدة العلاج بين ٥٫٨ شهرًا و١٣٫٥ شهرًا 2,3,4,5,6,8,9,16,19وهذه الأرقام مماثلة لأرقام دراستنا. كما لم نلاحظ أي تأثيرٍ لاستراتيجيات العلاج أو التقنيات الجراحية التي خضعَت للتقييم على مدة علاج إيليزاروف.

وكانت درجات العظام وفق مقياس ASAMI المبلغ عنها من قِبل أبو عمرة: ٥١٪ ممتازة، و٣٣٪ جيدة، و٩٪ مقبولة، و٧٪ ضعيفة 5. لاحظ خان أن درجات عظام ASAMI كانت ممتازة بنسبة 25%، وجيدة بنسبة 58.3%، ومقبولة بنسبة 4.2%، وضعيفة بنسبة 12.5% 9. حقق ميليبورام درجات عظام ASAMI بنسبة 60% ممتازة، و15% جيدة، و25% مقبولة 15. لم يُجرِ أيٌّ من المؤلفين المذكورين هنا تقييمًا لدرجات عظام ASAMI مُقسَّمة حسب استراتيجية العلاج والتقنية الجراحية المستخدمة.

استراتيجيات العلاج والتقنيات الجراحية المستخدمة في مجموعة المرضى التي قمنا بتقييمها لم تؤدِّ إلى فروق ذات دلالة إحصائية في درجات عظام ASAMI الناتجة.

بلغت درجات الوظيفة وفق مقياس ASAMI التي أبلغ عنها أبو عمرة 45% ممتازة، و38% جيدة، و9% مقبولة، و7% ضعيفة 5. لاحظ خان أن درجات الوظيفة وفق مقياس ASAMI كانت ممتازة بنسبة 33.3%، وجيدة بنسبة 50%، ومقبولة بنسبة 8.35%، وضعيفة بنسبة 8.35% 9. أبلغ ميليبورام عن درجات وظيفية وفق مقياس ASAMI بنسبة 55% ممتازة، و30% جيدة، و5% مقبولة، و10% ضعيفة 15. لا تحتوي الأدبيات ذات الصلة على دراسات تقيِّم درجات الوظيفة وفق مقياس ASAMI مُقسَّمة حسب التقنية الجراحية واستراتيجية العلاج المستخدمة.

في دراستنا، لوحظ أن استراتيجية العلاج لم تؤثر على درجة وظيفة ASAMI. ومع ذلك، وفيما يتعلق بالتقنيات الجراحية، حقق المرضى الذين خضعوا لتثبيت مغلق درجات وظيفية أعلى بشكلٍ كبيرٍ في مقياس ASAMI مقارنةً بالمرضى الذين خضعوا لتثبيت مفتوح. وقد يعود هذا إلى تحسُّن التئام الأنسجة الرخوة والجرح الجراحي.

نحن على درايةٍ بأن علاج الكسر الكاذب المُعدي وغير المُعدي قد يُفضي إلى نتائج مختلفة. وللأسف، فإن عدد الدراسات التي تتناول علاج الكسر الكاذب غير المُعدي في الأدبيات العلمية ذات الصلة محدودٌ للغاية. وتُعد دراستنا إحدى أولى الدراسات التي تحلِّل التقنيات والاستراتيجيات المتاحة المستخدمة في علاج حالات الكسر الكاذب باستخدام جهاز تثبيت إيليزاروف.

تشير الأدبيات المتاحة إلى أن متوسط مدة الإقامة في المستشفى لعلاج مرضى حالات عدم الاندماج في عظم الساق باستخدام جهاز تثبيت خارجي يتراوح بين ٥ و١٠٥ يومًا. 4,12,16هذه الإحصائيات أسوأ قليلًا من تلك التي حققناها في دراستنا. ولم نلاحظ أي تأثيرٍ لتقنية الجراحة المستخدمة أو استراتيجية العلاج المُطبَّقة على مدة بقاء المريض في المستشفى.

وكان أكثر المضاعفات شيوعًا التي لوحظت في عينة دراستنا أثناء العلاج باستخدام جهاز إيليزاروف هو التهاب مسار دبابيس كيرشنر. وعادةً ما تستجيب هذه الالتهابات بشكل جيد للمطهرات الموضعية والعلاج بالمضادات الحيوية عن طريق الفم في الإعداد الخارجي (غير التنظيمي). أما الالتهابات العميقة التي تشمل الأنسجة الرخوة والعظم فهي تتطلب الدخول إلى المستشفى، والتنقية الجراحية، واستبدال دبابيس كيرشنر، مما يطيل بشكل كبير من مدة عملية الشفاء (المتوسط: ١٨٩٫٠ يومًا مقابل ٢٤٨٫٥ يومًا).

إن نقل العظم إجراءٌ أكثر تعقيدًا من استخدام تقنية الضغط/الإطالة. وقد تنشأ مشكلاتٌ في تحقيق تماسٍ جيِّد بين طرفي العظم وضمان اتحاد العظم في موقع الالتقاء (الدوكيينغ)؛ علاوةً على أن عدد المضاعفات قد يكون أكبر، وقد تطول مدة العلاج. 5إجراءات التثبيت المفتوحة لدى المرضى الذين يعانون من عدم الاندماج العظمي أكثر تعقيدًا من إجراءات التثبيت المغلقة. ويُعد استمرار الضغط عاملًا مزعجًا أكثر للمرضى الذين يعانون من عدم الاندماج العظمي مقارنةً بالتثبيت المحايد دون ضغط.

لقد لاحظنا نتائج أفضل في درجة وظائف ASAMI لدى المرضى الذين خضعوا لتثبيت مغلق مقارنةً بمجموعة التثبيت المفتوح.

لم يكن للتقنيات الجراحية المختلفة أي تأثير على عدد المضاعفات، أو معدلات اندماج العظام، أو مدة الإقامة في المستشفى، أو مدة العلاج باستخدام جهاز إليزاروف، أو درجات العظام وفق مقياس ASAMI.

لم يكن لاستراتيجيات العلاج المختلفة أي تأثير على عدد المضاعفات، أو معدلات اندماج العظام، أو مدة الإقامة في المستشفى، أو مدة العلاج باستخدام جهاز إليزاروف، أو درجات العظام وفق مقياس ASAMI، أو الدرجات الوظيفية وفق مقياس ASAMI.

تتطلب صياغة الإرشادات الخاصة بعلاج التهاب العظم الكاذب العقيم في عظمة القصبة إجراء دراسات عديدة المراكز وعشوائية. ومع ذلك، يمكن اعتبار دراستنا محاولة لتقييم مختلف التقنيات والاستراتيجيات المستخدمة في علاج عدم اتحاد عظمة القصبة وعرض تجارب فريقنا في هذا المجال.

لإدارة حالات عدم اتحاد عظمة القصبة، نوصي باستخدام تقنية التثبيت المغلق دون ضغط مستمر.

ومع ذلك، فإن استخدام طريقة إليزاروف في علاج حالات عدم اتحاد عظمة القصبة يُحقِّق نتائج جيدة بغض النظر عن التقنية الجراحية أو الاستراتيجية العلاجية المستخدمة.

القيود

التصميم الرجعي، والاحتمال القائم بعدم استقلالية القدمين المزدوجتين، وغياب مجموعة ضابطة، وعدم وجود مقاييس مُعتمدة لتقييم النتائج المبلغ عنها من قِبل المرضى، ومحدودية التصوير الديناميكي، وضعف حجم التأثير في بعض النتائج ذات الدلالة الإحصائية، واعتماد البروتوكول ما بعد الجراحي على المؤسسة المعينة.

الاستنتاجات

تُعَدُّ تقنية SSA إجراءً طفيف التوغل مرتبطًا بتحسُّن سريري ملحوظٍ وتصحيح شعاعي في حالات التقوُّس المفصلي عند الأطفال (FF). وارتبط إجراء الجراحة في سنٍّ أصغر بنتائج أفضل. وكانت نسبة المضاعفات مرتفعةً، لكنها في الغالب بسيطة ويمكن إدارتها. ولذلك فإن اختيار المرضى بعنايةٍ تامةٍ أمرٌ بالغ الأهمية.

المراجع

(قائمة المراجع الكاملة متاحة في الوثيقة الأصلية)

الإقرارات

تضارب المصالح: يقرّ المؤلفون بعدم وجود أي تضارب في المصالح.

الوصول المفتوح: هذه المقالة مرخَّصة بموجب رخصة المشاع الإبداعي النسبية 4.0 الدولية.