Клиничка и радиографска ефикасност субталарног вијача за артроеизу у лечењу педијатријске флексибилне плоске ноге

Клиничка и радиографска ефикасност субталарног вијача за артроеизу у лечењу педијатријске флексибилне плоске ноге

Фарук Хури, Емил Данто, Рита Таурман, Мартин Фашингбауер

Примљен: 18. новембар 2025. / Прихваћен: 11. јануар 2026.
© Аутор (и) 2026

Абустракт

Занимљивост У извештајима се наводи да је субталарна артроезиса ефикасна метода лечења флексибилне плоске ноге код деце. Иако постоје многи уређаји за ову процедуру, артроеезис који користи вијеће још увек се користи широм света. Стога, ова студија има за циљ да поново прегледа субталалну артроезису (ССА) и истражи њене исходе.

Metode Ретроспективно смо прегледали 353 флексибилна плоска стопала у 178 педијатријских пацијената који су имали ССА између 2007. и 2020. године. Клиничке и радиолошке процене су спроведене пре имплантације и пре експлантације. Радиографски углови су измерани како би се квантификовала корекција. Статистичке анализе су укључивале тестове чи- квадрата и Студентове т- тестове за процену клиничког побољшања и утицаја променљивих на исходе.

Резултати Просечна старост пацијента у време имплантације била је 11, 96 година. 96, 31% стопала показало је клиничко побољшање после операције. Радиографска анализа је показала значајну корекцију у већини (83,33%) угловних мерења, а најјачи ефект је показао угловни корак. Постепене компликације појављују се у 41, 08% ФФ, претежно бол, и углавном (84, 13%) се решавају нехируршком терапијом. 4, 25% је потребно ревизију импланта, што је било значајно чешће у млађој старости и женској групи.

Zaključak ССА за лечење ФФ код деце показала је повољне резултате у погледу побољшаних клиничких аспеката и рентгенографских мерења. Ипак, потребна је тачна индикација за хируршко лечење.

Ниво доказа Клиничко ретроспективно истраживањеУспјех III.

Кључне речи Плошастог артроеезиса · Педијатријски флексибилан плошастог · Субталарног артроезиса · Субталарног вијача артроезиса · ССА

Uvod

Педијатријска плоска стопа је комплексна тродимензионална деформација стопе узрокована колапсом медијалног лука, плантарним нагибом талуса и еверзијом калканеуса. То је један од најчешћих дечијих поремећаја скелета и честа причина за клиничку ортопедијску консултацију. Иако је тренутни приступ лечењу за асимптоматску флексибилну плоску ногу (ФФ) "пази и чекај", интервенција може бити потребна у случајевима бола и ограничене активности. Лечење варира од нехируршких активности, као што су модификација ципела, нестероидни антиинфламаторни лекови (НСАИД), физиотерапија и вежбе истезања, који се баве коморбидитетима као што су гојазност, хипотонија и хиперлакситет лига

Од свог првог описа у књижевности од стране Цхамберса 1946. године, субталарна артроеезиса (СА) је једна од најрасправљенијих минимално инвазивних процедура за лечење симптоматског ФФ-а. Контраверза је због чињенице да иако је неколико студија показало да може побољшати бол, деформацију и функцију у ФФ, такође носи релативно високу стопу компликација (посебно бол у синусу и уклањање имплантата), несовјесне резултате, слабо дефинисане индикације / контраиндикације Упркос извештајима о различитим техникама и имплантима за АС, имплементирани ортопедијски принципи остају неоспорени. Корекција прекомерне пронације стопала, валгуса задње ноге и височине медијалног лука увођењем импланта директно или индиректно у синус тарс. Међу овим опцијама, вијак остаје широко омиљени имплант због своје једноставности, круте механичке поузданости и широке доступности у поређењу са новијим биоабсорбирајућим или проширивим уређајима. Међутим, ове предности имају и један значајни недостатак - често је потребна друга процедура за уклањање импланта.

Иако је објављено неколико клиничких, радиолошких, кинематичких, биомеханичких и педобарографских извештаја, тачни клинички и радиолошки исходи педијатријске ФФ- а третиране субталарним артроеезисом (ССА) остају нејасни. Стога је ова студија, која је укључивала велики број педијатријских пацијената са ФФ, спроведена како би се описали исходи након ССА, одговарајући на следећа питања: 1. Који су резултати након ССА? 2. Да ли ССА доводи до клиничког побољшања педијатријске ФФ? 3. Да ли ССА може помоћи у радиолошкој корекцији педијатријске ФФ? 4. Који фактори су повезани са развојем поoperaтивних компликација?

Metode

Кохорта

Проектирање студије

Ова студија је ретроспективни преглед педијатријских пацијената који су били третирани за ФФ са ССА техником у нашој установи између 2007. и 2020. године.

Третман је био следећи:
1. у вези са Исходна посета: пацијенти су први пут прегледани, клинички и радиолошки испитани и дијагностиковани са ФФ-ом на основу њихове клиничке и радиолошке процене у нашој амбулаторној амбулаторији. Као део преоперативне процене, сви пацијенти су имали документоване симптоме и били су подложени стандардизованој неоперативној терапији, укључујући модификацију активности, обућу за подршку, истезање/физиотерапију и ортозне венчице. У случајевима када неоперативно лечење није донело олакшање бола и немало значајног радиолошког побољшања у року од три месеца, хируршки третман са ССА-ом је затим понуђен након исцрпљења конзервативних мера.
2. Уколико је потребно. Имплантација: пацијенти су имали ССА.
3. Уколико је потребно. Први пост- имплантациони праћење: клиничко и радиолошко испитивање шест недеља након имплантације.
4. Уколико је потребно. Други пост-имплантациони праћење: клиничко и радиолошко испитивање пре уклањања имплантата.
5. Појам Експлантација: пацијентима је уклоњен вит или због достизања зрелости скелета или компликације.
6. Уколико је потребно. Последица након експлантације: клиничко испитивање шест недеља након уклањања имплантата.

Просечни интервал између преимплантационих и преексплантационих рентгенских снимка био је 49, 76 месеци (разум од 4 до 135 месеци).

Постепенерогативне компликације дефинисане су као постоперативни сензорни дефицити, бол (после трауматске повреде или без трауматске повреде), поремећаји заздрављења рана (означавани као одложено заздрављење или дехисцеција, искључујући инфекције

Критеријуми за избор пацијента и хируршка индикација

У ову студију су укључена деца са преосталим растом костију, идиопатским симптоматским ФФ-ом, која нису раније била операвана, нису имала неврогенске или невромускуларне патологије укључујући круто ФФ, имала је комплетну клиничку и радиолошку документацију пре и после операције Спречавање раста скелета је процењено помоћу рентгенских снимка за процењу физичког затварања, уз узимање у обзир хронолошке старости пацијента и очекиване зрелости скелета.

Дијагноза идиопатског флексибилног плоскостопа је постављена на основу комбинације клиничких и радиографских налази. Клинички, пацијенти су имали колапсирани медијални дужични лук, валгус задње ноге и отмица предње ноге која се поправила подизањем пете (Џек тест). Радиографски, латерални и дорсоплатантарни рентгенови снимци који носе тежину показали су карактеристичне угловне одступање укључујући Меари угао већи од 4 °, какавски нагиб мањи од 20 °, Коста-Бартани угао већи од 125 °, таларски угао декли Хируршка интервенција са ССА је показана за симптоматску флексибилну плоску ногу након исцрпљења конзервативних мера (као што су модификација ципеле, нестероидни антиинфламаторни лекови, физиотерапија и вежбе истезања) и у случајевима бола и ограничене активности.

Примарна потрага у бази података је дала податке о 399 потенцијалних пацијената (794 стопе) који су били третирани са ССА: два пацијента (4 стопе) су искључена због операције на другом месту, 185 пацијената (369 стопе) је искључено јер нису имали преостали раст костију, што одражава Након процеса искључења, 178 пацијената (353 стопе) испуњавало је критеријуме укључивања и било је прихватљиво за анализу (слика 1).

Субталарна витка артроееизис

Имплантат

Пацијенти су били имплантирани са канулираним или неканнулираним канулираним вицом од нерђајућег челика са доступним дужинама од 25 до 40 мм и пречником од 6 или 6,5 мм.

Оперативна техника

Све операције су извеле две искусне хируге на педијатријској ортопедијској јединици. Информације о оперативној техници доступне су у додатној фајлу.

Постепене заштите

Дозвољено је одмах после операције да се цела тежина носи, како је толерисана. Кожни зашиви су уклоњени на 14. дан након операције. Спортске активности су биле забрањене шест недеља. Пацијенти су били представљени за амбулаторно клиничко и радиолошко праћење шест недеља након операције. Клиничко побољшање је утврђено када су бол и нелагодност смањени, прекомерна пронација стопала и валгус задње ноге коригирани, а медијални лук је побољшан. У одсуству валидираног инструмента исхода који је пријавио пацијент, "клиничко побољшање" је дефинисано као комбинација субјективног олакшања симптома и објективних физичких знакова које је проценио педијатријски специјалиста за стопала и глезнице са више од 20 година искуства. Конкретно, побољшање је идентификовано: (1) обнављањем медијалног дугачког лука, (2) корекцијом валгуса задње ноге на неутралну или благу варусну позицију и (3) неутралном предњом ногом без апдукције.

Рентгенске снимке

Протоколи

Информације доступне у додатној фајлу.

Углова мерења

Да би се проценио степен корекције, два аутора су измерила шест различитих углова (четири латерална и два дорсоплантарна) на рентгенским снимцима преимплантације и преексплантације (коефицијент корелације унутар класе (ICC) = 0,98 користећи Цен Оцене су биле слепе за временску тачку (пре-имплантација против пре-експлантације) рентгенографије како би се свела до минимума пристрасност.

Статистичке анализе

Наш систем електронских медицинских докумената користио се за прикупљање демографских података о пацијентима (старост, пол, индекс телесне масе (БМИ), фактори пре операције у вези са лечењем и болом, подаци о ССА и рентгенографске слике. Квалитетне метрике су се састојале од постоперативних клиничких и радиографских исхода. Осим описних статистика, статистички модел се састојао од два примарна теста: 1) хи квадрат (χ2) тест независности за процену разлика између категоричних променљивих и клиничког побољшања, као и постоперативне компликације, и 2) студентски т-тест (или АНОВА, ако је прикладно за више Због ретроспективне природе студије, детаљна класификација тежине и тачно трајање сваке компликације нису биле доследно доступне за све случајеве. Међутим, " решено " дефинисано је као побољшање које је пацијент пријавио и безбољево након одређених нехируршких третмана. Резултати су пријављени са 95% интервалима поверења (ИИ) који указују на прецизност процене. У случајевима када је израчуната значајна вредност п, пријављено је да су Крамерова В (за категоричне) и Кохенова д (за континуиране параметре) показале величину ефекта открића: ≤0,1 (В) и ≤0,2 (д) (слаба асоцијација), 0,10,3 С обзиром да је 175 од 178 пацијената било подложено билатералној ССА, признајемо потенцијал корелације унутар пацијента. Иако су описне статистике представљене на нивоу стопала, статистичка значајност за закључне анализе интерпретирана је уз ову могућност ненезависности. Ниво значајности је постављено на p < 0, 05 и Бонеррони корекција је спроведена за прилагођавање p- вредности због повећаног ризика од грешке типа I приликом обављања вишеструких статистичких анализа. Иако је Бонеррони корекција примењена како би се смањио ризик од грешке типа I од вишеструких поређења, признајемо да би мултивиријантни модели могли понудити свеобухватнију прилагођавање за збуњујуће променљиве као што су старост, пол, ИМЦ и време праћења. Ово ће бити разматрано у будућим проспективним студијама. Све статистичке анализе су извршене помоћу софтвера ИБМ СПСС верзије 23 (ИБМ Корпорација, Армонк, Њујорк, САД). Све променљиве укључене у анализе имале су комплетне податке, без недостајућих вредности.

Резултати

Демографска информација о пацијентима и примарни исход

Подаци о 178 пацијената (353 стопе) (168 (47,59%) жена и 185 (52,41%) мушкараца) који су били подвргнути ССА-у између децембра 2007. и јула 2018. детаљно су анализирани. Просечно време праћења било је 51, 47 ± 20, 21 месеца (размер 4135 месеци). 175 пацијената је имало билатералну ССА, од којих је 141 оператован у истом окружењу, а 34 су оператовани на други датум. Пре операције, 30 (8, 50%) стопала је имало износене ципеле. Скраћени мишићи лоса су били у 22 (6, 65%) стопа, а спотајање је примећено у 6 (1, 70%) стопа. Бол је углавном локализован медијално (28, 61%). 177 (51, 14%) стопала је претходно имало специфичан нехируршки третман; од којих је 161 (90, 96%) било лечено уношцима стопала, а 16 (9, 04%) физиотерапијом.

У време имплантације, просечна старост је била 11, 96 ± 1, 46 (5, 6714, 75) година, а просечни ИМЦ је био 19, 02 ± 3, 23 (12, 8232, 89) кг/м2. Већина пацијената (67, 42%) имала је нормалне вредности ИМЦ-а, 22, 38% је било претешко, 6, 80% је било гојазно, а 3, 40% је било слабо. Просечна дужина операције имплантације по нози била је 17, 26 ± 6, 32 (7, 569, 5) минута. 99,44% операција имплантације није имало никакве компликације. Једна нога је имала интраоперативну компликацију сломљене К-жице, која је остала на месту, а друга нога је захтевала продужење хируршког реза. Након операције имплантације, пацијенти су били у болници у периоду од два до осам дана, у просеку три дана. Важно је истаћи да је неколико пацијената примљено дан пре операције. Имплант је уклоњен 49, 76 ± 20, 37 месеци након ССА, без пријављених компликација. У време уклањања, старост пацијената била је 16, 15 ± 1, 4 (10, 4219, 76) година.

Клиничко побољшање

На првој постоперативној амбулаторној посети, 340 (96, 31%) стопала је имало клиничарски пријављено побољшање, јер је пријављено смањење бола и нелагодности, пронација стопала и валгус задње ноге су коригирани, а медијални лук је побољшан. Статистичка анализа је показала да је млађа старосна група [510] година показала слабо, али значајно клиничко побољшање у поређењу са старијим групама (96, 96% против 96, 26% и 96, 23%, p < 0, 01, V = 0, 089). Поло пацијента, ИМЦ, износене ципеле, скраћени мишићи лопатине, спота и претходно стање лечења нису показали значајан утицај на клиничко побољшање.

Рентгенографска корекција

Меаријев угао (МА)
Пре ССА, просечна МА је била 21,77° ± 8,19° (1°50°). После експантације, вредности су се смањиле на 14,74° ± 8,22° (0°40°), разлика -7,1° ± 7,6°.

Капелни корак (CP)
Повећано је за 2,1° ± 3,14°, са 15,75° ± 4,33° (0°32°) на 17,92° ± 4,76° (4°32°).

Угао Коста-Бартани (ЦБ)
Смањен је за 9,31° ± 6,35°, са 136,83° ± 7,78° (112°159°) на 127,57° ± 7,65° (109°155°).

Угао таларне деклинације (ТД)
Смањен за 3,97° ± 6,19°, са 36,52° ± 6,53° (9°58°) на 32,62° ± 6,26° (14°51°).

Угао талокалкана (TC)
Смањен за 2,48° ± 7,39°, са 28,73° ± 6,52° (6°50°) на 26,19° ± 7,46° (2°47°).

Талометатарсални угао (ТМТ)
Смањен за 2,81° ± 7,99°, са 13,65° ± 7,38° (0°40°) на 10,65° ± 7,57° (0°39°).

Након третмана, пет од шест (83, 33%) измераних углова показало је вредности које се приближавају нормалном опсегу. Сви угловни мерења осим ТД показали су величине ефекта од средње до јаке (д = 0,6280,915). ПЦ је показао најјачу величину ефекта (д = 0, 915, 95% ИЦ 0, 850 0, 980)

Постепене компликације

Приликом првог постоперативног амбулаторног праћења, 41, 08% кохорте је показало компликације. Преопшта већина је била због поoperaционог бола (33,14%). 2, 83% је имало сензорне дефиците, 2, 55% перонеал контрактуре или спазма, 2, 27% поремећаја заздрављења рана и 0, 28% фрактура. Након третмана, 84, 13 % пацијената је пријавило побољшање и безболезненост. 4, 25% је потребно ревизију импланта због губитка корекције, упорног бола или механичке иритације.

Дискусија

Методу Илизарова препоручују бројни аутори за лечење не-уније тибије, јер је веома ефикасна у постизању уједињења костију, лечењу могуће инфекције, исправљању дискрименције дужине екстремитета и осевног неправилног усклађивања и елиминисању спој 1,2,3,4,5,7,8,9,10,11,12,13,14,15,17,18,19.

Постоје различите препоручене стратегије лечења несавеза тибије које користе Илизаров методу. 2,3,4,5,7,8,9,10,11,12,13,14,15,16,17,19,20,21,22- Да ли је то истина? Доказано је да су добри резултати лечења при употреби различитих стратегија лечења. 2,3,4,5,6,7,8,11,12,13,14,15,16,18,19,20- Да ли је то истина? Ови укључују: само фиксацију 9,12,15,17,18; фиксација и компресија 7,20; фиксација, сегментална резекција и транспорт костију 2,4,6,12,14,15,19,20,21; и фиксација, резекција и компресија са костним транспортом 5,7,8,10,11,13,14,20- Да ли је то истина? Ералп је приметио добре резултате лечења код заражених неуједињења тибије које су третиране или комбинованим фиксацијом и компресијом или комбинованим фиксацијом, резекцијом и компресијом са костним транспортом. 7- Да ли је то истина? Међутим, различите хируршке технике и стратегије лечења могу утицати на исход на начине које се у овом тренутку не знају. Макнали и колеги су проценили ефекат четири различите стратегије и технике лечења које се користе у инфекцији псеудартрозе тибије на исход лечења код 79 пацијената. 20- Да ли је то истина? Ове стратегије и технике су биле: монофокална дистракција, монофокална компресија, бифокална компресија/дистракција и транспорт костију 20- Да ли је то истина? Поступан третман је примећен код три пацијента из подгрупе монофокалне компресије. Унижана стопа примарног уједињења костију била је најнижа (73, 7%) у подгрупи монофокалне компресије и највиша у подгрупама бифокалне компресије/ дистракције (93, 8%) и монофокалне дистракције (96, 2%). Аутори су закључили савјетујући против употребе монофокалне компресије у лечењу псеудартрозе тибије 20.

Наша студија је показала коштано уједињење код 100% пацијената, што је резултат упоредив са, или чак нешто бољи од оних који су пријављени у литератури (73,7100%) 71,2,3,4,5,6,7,8,9,10,11,12,13,15,16,17,18,19,20,21,22- Да ли је то истина? Стратегија лечења и хируршка техника нису показале утицај на проценат пацијената који су постигли коштано уједињење у појединачним подгрупама.

Не постоје студије које би процењивале број компликација у зависности од употребљене стратегије лечења и хируршке технике. Наша студија популације, у зависности од подгрупе, развила било где од 0, 25 до 0, 47 компликација по пацијенту, што је мало бољи резултат од оних пријављених у књижевности, који се крећу од 0, 67 до 2,27, табела 72,3,4,19- Да ли је то истина? Примене стратегије лечења и хируршке технике нису имале утицај на просечан број компликација по пацијенту.

Не постоје доступни извештаји из студија које процењују трајање лечења спољним фиксатором, раздвојеног по различитим стратегијама лечења и хируршким техникама. Укупно, просечно трајање лечења варира од 5, 8 до 13, 5 месеци. 2,3,4,5,6,8,9,16,19- Да ли је то истина? Ове бројке су сличне нашим. Нису примећени ефекти оцењених стратегија лечења или хируршких техника на трајање лечења Илизаровом.

АСАМИ коштани резултати које је пријавила Абуомира били су 51% одлични, 33% добри, 9% фер и 7% лоши 5- Да ли је то истина? Хан је приметио 25% одличних, 58,3% добрих, 4,2% фер и 12,5% лоших АСАМИ костних резултата 9- Да ли је то истина? Мелепурам је постигао 60% одличан, 15% добар и 25% фер АСАМИ бон скоре 15- Да ли је то истина? Ниједан од овде цитираних аутора није проценио резултате АСАМИ костију, раздвојене по применим стратегијама лечења и хируршким техникама.

Стратегије лечења и хируршке технике које су коришћене у нашој процени пацијенте нису показали значајне разлике у резултатним АСАМИ костним резултатима.

АСАМИ функционални резултати које је пријавила Абуомира били су 45% одлични, 38% добри, 9% фер и 7% лоши 5- Да ли је то истина? Хан је приметио 33,3% одличних, 50% добрих, 8,35% фер и 8,35% лоших функционалних резултата АСАМИ 9- Да ли је то истина? Мелепурам је пријавио 55% одличних, 30% добрих, 5% фер и 10% лоших функционалних резултата АСАМИ 15- Да ли је то истина? У релевантној литератури нема студија које би процениле функционалне резултате АСАМИ- а, раздвојене по употребљеној хируршкој техници и стратегији лечења.

У нашој студији, примећено је да стратегија лечења нема утицаја на функционални резултат АСАМИ. Међутим, када је реч о хируршким техникама, пацијенти који су били подвргнути затвореној фиксацији постигли су значајно веће функционалне резултате АСАМИ- а од пацијената са отвореном фиксацијом. То може бити резултат бољег зачепљења меких ткива и хируршких рана.

Свјесни смо чињенице да третман заражене и асептичне псеудодартрозе може да произведе различите исходе. Нажалост, у доступној релевантној литератури је недостатак публикација које се баве асептичним лечењем псеудоартрозе. Наша студија је једна од првих која анализира доступне технике и стратегије које се користе у лечењу псеудодартроза са Илизаровским фиксатором.

Доступна литература извештава да се просечна дужина боравка у болници за лечење пацијената са неунионом тибије са спољним фиксатором креће од 5 до 105 дана. 4,12,16- Да ли је то истина? Ове статистике су мало горе од оних које су постигнуте у нашој студији. Нисмо приметили никакав ефекат примењене хируршке технике или стратегије лечења на дужину боравка у болници.

Најчешће компликације примећене у нашој студијској популацији током лечења Илизаров фиксатором биле су Киршнер- а инфекција жичне иглице. Такве инфекције обично добро реагују на локалне антисептике и оралну терапију антибиотицима у амбулаторном окружењу. Дубоке инфекције које укључују мека ткива и кости захтевају хоспитализацију, хируршко дебридирање и замену Киршнерске жице, што значајно продужава процес заздрављења (медијан: 189.0 дана против 248.5 дана).

Транспорт костију је сложенији поступак него примена компресије/дистракције. Могу бити проблема са постизањем доброг контакта костију и обезбеђивањем костију у месту прикључења; поред тога, могу се развити више компликација, а трајање лечења може бити дуже. 5- Да ли је то истина? Процедуре отворене фиксације код пацијената са неунионом су сложеније од затворене фиксације. Надавна компресија је више узнемирујућа за пацијенте који нису у унији него неутрална фиксација без компресије.

Наостали смо боље резултате функционалног резултата АСАМИ код пацијената који су били подвргнути затвореној фиксацији него у групи отвореној фиксацији.

Различите хируршке технике нису имале утицаја на број компликација, стопу коштаног уједињења, дужину боравка у болници, трајање лечења Илизаровом или резултате костију АСАМИ- а.

Различите стратегије лечења нису имале утицаја на број компликација, стопе коштаног уједињења, стопе коштаног уједињења, дужину боравка у болници, трајање лечења Илизаровом, АСАМИ боста или функционалне резултате АСАМИ.

Потребне су мултицентарске, рандомизоване студије како би се саставиле смернице за лечење асептичне псеудартрозе тибије. Ипак, наша студија може се сматрати покушајем да се процени различите технике и стратегије у лечењу тибиалне нејунион и представи искуства нашег тима.

За управљање не-унијема тибије препоручујемо технику затворено фиксације без континуиране компресије.

Ипак, употреба Илизаров методе у лечењу не-уније тибије даје добре резултате без обзира на примењену хируршку технику или стратегију лечења.

Ограничења

Ретроспективни дизајн, потенцијална ненезависност билатералних стопала, недостатак контролне групе, одсуство валидираних мера исхода које су пријавили пацијенти, ограничено динамичко снимање, слаба величина ефекта за неке значајне налази и институционални специфичан постоперативни протокол.

Закључњаци

ССА је минимално инвазивна техника повезана са значајним клиничким побољшањем и радиографском корекцијом код педијатријске ФФ. Млађа старост при операцији корелирала је са бољим исходима. Стопа компликација била је висока, али углавном била је незнатна и контролисана. Озбиран избор пацијента је неопходан.

Упутства

(Полна листа референци доступна у оригиналу документа)

Deklaracije

Конфликт интереса: Аутори изјављују да нема конфликта интереса.

Отворен приступ: Овај чланак је лиценциран под Креатив Цоммонс Атрибуција 4.0 Међународна лиценца.