Κλινική και ακτινογραφική αποτελεσματικότητα της αρθροερείσις με βίδα υποαστραγάλιου στη θεραπεία του ευέλικτου επίπεδου ποδιού σε παιδιά

Κλινική και ακτινογραφική αποτελεσματικότητα της αρθροερείσις με βίδα υποαστραγάλιου στη θεραπεία του ευέλικτου επίπεδου ποδιού σε παιδιά

Farouk Khury, Emile Danto, Rita Taurman, Martin Faschingbauer

Ελήφθη: 18 Νοεμβρίου 2025 / Εγκρίθηκε: 11 Ιανουαρίου 2026
© Ο(ι) συγγραφέας(είς) 2026

Περίληψη

Ιστορικό Αναφέρεται ότι η υποαστραγάλια αρθροερείσις αποτελεί αποτελεσματική θεραπευτική τεχνική για το ευέλικτο επίπεδο πόδι (FF) σε παιδιά. Παρόλο που υπάρχουν πολλές συσκευές για αυτήν τη διαδικασία, η αρθροερείσις με βίδες χρησιμοποιείται ακόμη παγκοσμίως. Ως εκ τούτου, η παρούσα μελέτη στοχεύει στην επανεξέταση της υποαστραγάλιας αρθροερείσις με βίδα (SSA) και στη διερεύνηση των αποτελεσμάτων της.

Μέθοδοι Πραγματοποιήσαμε ανασκόπηση αναδρομικά 353 περιπτώσεων ευέλικτου επίπεδου ποδιού σε 178 παιδιατρικούς ασθενείς οι οποίοι υποβλήθηκαν σε SSA μεταξύ του 2007 και του 2020. Κλινικές και ακτινολογικές αξιολογήσεις πραγματοποιήθηκαν πριν από την εμφύτευση και πριν από την αφαίρεση. Οι ακτινογραφικές γωνίες μετρήθηκαν για την ποσοτικοποίηση της διόρθωσης. Στις στατιστικές αναλύσεις περιλαμβάνονταν έλεγχοι chi-squared και t-έλεγχοι του Student για την αξιολόγηση της κλινικής βελτίωσης και της επίδρασης διαφόρων μεταβλητών στα αποτελέσματα.

Αποτελέσματα Η μέση ηλικία των ασθενών κατά την εμφύτευση ήταν 11,96 έτη. Το 96,31% των ποδιών έδειξε κλινική βελτίωση μετεγχειρητικά. Η ακτινογραφική ανάλυση έδειξε σημαντική διόρθωση στην πλειονότητα (83,33%) των γωνιακών μετρήσεων, με τη γωνία του υποκνημίδιου να παρουσιάζει το μεγαλύτερο μέγεθος επίδρασης. Μετεγχειρητικές επιπλοκές παρατηρήθηκαν στο 41,08% των περιπτώσεων επίπεδου ποδιού (FF), κυρίως πόνος, και επιλύθηκαν κυρίως (84,13%) με μη χειρουργική αγωγή. Το 4,25% απαιτούσε αντικατάσταση του εμφυτεύματος, η οποία συνέβη σημαντικά συχνότερα στην ομάδα των νεότερων ηλικιών και των κοριτσιών.

Συμπέρασμα Η υποκνημίδια αρθροερείση (SSA) για τη θεραπεία του επίπεδου ποδιού (FF) σε παιδιά έδειξε ευνοϊκά αποτελέσματα όσον αφορά τη βελτίωση των κλινικών πτυχών και των ακτινογραφικών μετρήσεων. Ωστόσο, είναι απαραίτητη η ακριβής ένδειξη για χειρουργική αγωγή.

Επίπεδο απόδειξης Κλινική ρετροσπεκτική έρευνα — Επίπεδο III.

Λέξεις-Κλειδιά Υποκνημίδια αρθροερείση · Επίπεδο ευέλικτο πόδι σε παιδιά · Υποκνημίδια αρθροερείση · Υποκνημίδια βίδα για αρθροερείση · SSA

Εισαγωγή

Η παιδική επίπεδη πλατυσκελία είναι μια πολύπλοκη τρισδιάστατη παραμόρφωση του ποδιού, η οποία οφείλεται στην κατάρρευση του εσωτερικού τόξου, την εγκάρσια κλίση του αστραγάλου προς τα κάτω και την εξωστροφή του ισχίου. Αποτελεί μία από τις πιο συχνές παιδικές οστεοαρθρικές διαταραχές και μία συχνή αιτία ορθοπεδικής διαβούλευσης. Παρόλο που η σημερινή προσέγγιση για τη θεραπεία της ασυμπτωματικής εύκαμπτης πλατυσκελίας (FF) είναι η «παρακολούθηση χωρίς παρέμβαση», ενδέχεται να απαιτηθεί θεραπευτική παρέμβαση σε περιπτώσεις πόνου και περιορισμένης φυσικής δραστηριότητας. Η θεραπεία ποικίλλει από μη επεμβατικές προσεγγίσεις, όπως η τροποποίηση των υποδημάτων, η χορήγηση μη στεροειδών αντιφλεγμονωδών φαρμάκων (NSAIDs), η φυσικοθεραπεία και ασκήσεις τεντώματος, με στόχο την αντιμετώπιση συνυπαρχουσών παθήσεων όπως η παχυσαρκία, η υποτονία και η υπερεκτατικότητα των συνδέσμων, μέχρι επεμβατικές χειρουργικές προσεγγίσεις, όπως διαδικασίες στα μαλακά ιστούς, οστεοτομίες ευθυγράμμισης και διαδικασίες μη σύντηξης της υποαστραγάλιας άρθρωσης.

Από την πρώτη περιγραφή της στη βιβλιογραφία από τον Chambers το 1946, η υποαστραγάλια αρθροερείσις (SA) αποτελεί μία από τις πλέον συζητηθείσες ελάχιστα επεμβατικές διαδικασίες για τη θεραπεία του συμπτωματικού FF. Η αντιπαράθεση οφείλεται στο γεγονός ότι, παρά το γεγονός ότι πολλές μελέτες έδειξαν ότι μπορεί να βελτιώσει τον πόνο, την παραμόρφωση και τη λειτουργικότητα στο FF, συνεπάγεται επίσης σχετικά υψηλά ποσοστά επιπλοκών (ιδιαίτερα πόνος στον σινούς ταρσού και αφαίρεση του εμφυτεύματος), ασυνεπή αποτελέσματα, κακώς καθορισμένες ενδείξεις/αντενδείξεις (ιδίως όσον αφορά την ηλικία, τη σοβαρότητα και το εάν θα χρησιμοποιηθούν συμπληρωματικές διαδικασίες) και έλλειψη υψηλής ποιότητας μακροπρόθεσμων ενδείξεων. Παρά τις αναφορές για διάφορες τεχνικές SA και εμφυτεύματα, τις ορθοπεδικές αρχές που εφαρμόζονται παραμένουν αμετάβλητες — δηλαδή η διόρθωση της υπερβολικής προνάτισης του ποδιού, της βαλγού θέσης του οπίσθιου τμήματος του ποδιού και του ύψους του εσωτερικού τόξου με την εισαγωγή ενός εμφυτεύματος απευθείας ή έμμεσα στον σινούς ταρσού. Ανάμεσα σε αυτές τις επιλογές, η βίδα παραμένει ένα ευρέως προτιμώμενο εμφύτευμα λόγω της απλότητάς της, της ακαμψίας της μηχανικής της αξιοπιστίας και της ευρείας διαθεσιμότητάς της σε σύγκριση με νεότερες βιοαπορροφήσιμες ή διασταλτές συσκευές. Ωστόσο, αυτά τα πλεονεκτήματα συνοδεύονται από το σημαντικό μειονέκτημα της συχνής ανάγκης για δεύτερη επέμβαση προκειμένου να αφαιρεθεί το εμφύτευμα.

Παρόλο που έχουν δημοσιευθεί αρκετές κλινικές, ακτινολογικές, κινηματικές, βιομηχανικές και πεδοβαρογραφικές εκθέσεις, τα ακριβή κλινικά και ακτινολογικά αποτελέσματα της θεραπείας της επίπεδης πλατύσκελης (FF) σε παιδιά με αρθρερεισμό υποαστραγάλιου (SSA) παραμένουν ασαφή. Ως εκ τούτου, η παρούσα μελέτη, η οποία περιελάμβανε μεγάλο αριθμό παιδιών με FF, πραγματοποιήθηκε για να περιγράψει τα αποτελέσματα μετά τον SSA, απαντώντας στις ακόλουθες ερωτήσεις: 1. Ποια είναι τα αποτελέσματα μετά τον SSA; 2. Οδηγεί ο SSA σε κλινική βελτίωση της επίπεδης πλατύσκελης σε παιδιά; 3. Μπορεί ο SSA να συμβάλει στην ακτινολογική διόρθωση της επίπεδης πλατύσκελης σε παιδιά; 4. Ποιοι παράγοντες συσχετίζονται με την εμφάνιση μετεγχειρητικών επιπλοκών;

Μέθοδοι

Ομάδα

Σχεδιασμός μελέτης

Η παρούσα μελέτη αποτελεί μια αναδρομική ανασκόπηση παιδιών που υποβλήθηκαν σε θεραπεία για επίπεδη πλατύσκελη (FF) με την τεχνική SSA στο ίδρυμά μας μεταξύ του 2007 και του 2020.

Η πορεία της φροντίδας ήταν η ακόλουθη:
1. Επίσκεψη βάσης: οι ασθενείς εξετάστηκαν αρχικά, κλινικά και ακτινολογικά, και διαγνώστηκαν με FF με βάση την κλινική και ακτινολογική αξιολόγησή τους στην αμβουλατόρια ιατρείο μας. Ως μέρος της προεγχειρητικής αξιολόγησης, όλοι οι ασθενείς είχαν καταγεγραμμένο ιστορικό συμπτωμάτων και υποβλήθηκαν σε τυποποιημένη μη επεμβατική αγωγή, συμπεριλαμβανομένης της τροποποίησης της δραστηριότητας, της χρήσης υποστηρικτικού υποδήματος, των ασκήσεων τεντώματος/φυσιοθεραπείας και των ορθοπεδικών επένδυσεων. Σε περιπτώσεις όπου η μη επεμβατική αγωγή δεν οδήγησε σε ανακούφιση του πόνου και σε καμία σημαντική ακτινολογική βελτίωση εντός τριών μηνών, προσφερόταν τότε χειρουργική αγωγή με χρήση SSA, μετά την εξάντληση των συντηρητικών μέτρων.
2. Εμφύτευση: οι ασθενείς υποβλήθηκαν σε εμφύτευση SSA.
3. Πρώτη μετεγχειρητική επακόλουθη επίσκεψη: κλινική και ακτινολογική εξέταση έξι εβδομάδες μετά την εμφύτευση.
4. Δεύτερη μετεγχειρητική επακόλουθη επίσκεψη: κλινική και ακτινολογική εξέταση πριν από την αφαίρεση του εμφυτεύματος.
5. Αφαίρεση: οι ασθενείς υποβλήθηκαν σε αφαίρεση της βίδας είτε λόγω επίτευξης σκελετικής ωριμότητας είτε λόγω επιπλοκής.
6. Μετεγχειρητική παρακολούθηση: κλινική εξέταση έξι εβδομάδες μετά την αφαίρεση του εμφυτεύματος.

Ο μέσος χρόνος μεταξύ των ακτινογραφιών πριν από την εμφύτευση και πριν από την αφαίρεση ήταν 49,76 μήνες (εύρος: 4 έως 135 μήνες).

Ως μετεγχειρητικές επιπλοκές ορίστηκαν οι μετεγχειρητικές αισθητικές ανωμαλίες, ο πόνος (μετά από τραυματικό τραύμα ή χωρίς τραυματικό τραύμα), οι διαταραχές επούλωσης της πληγής (ορισμένες ως καθυστερημένη επούλωση ή ανοιγματοποίηση, εκτός από λοιμώξεις του χώρου της χειρουργικής επέμβασης), η περονιαία συσπάση ή σπασμός και οι κατάγματα.

Κριτήρια επιλογής ασθενών και χειρουργική ένδειξη

Στην παρούσα μελέτη συμπεριελήφθησαν παιδιά με υπόλοιπη σκελετική ανάπτυξη, ιδιοπαθή συμπτωματική πλατυποδία (FF), τα οποία δεν είχαν υποστεί προηγουμένως χειρουργική επέμβαση, δεν παρουσίαζαν νευρογενείς ή νευρομυϊκές παθολογίες, συμπεριλαμβανομένης της ριγηδούς πλατυποδίας (rigid FF), είχαν πλήρη προ- και μετεγχειρητική κλινική και ακτινολογική τεκμηρίωση και είχαν υποστεί δύο χειρουργικές επεμβάσεις: εμφύτευση βίδας υποαστραγάλιας αρθροερείσεως (subtalar arthroereisis screw) κατά τη διάρκεια της σκελετικής ανάπτυξης και αφαίρεση της βίδας μετά την παύση της σκελετικής ανάπτυξης, στο ίδιο μας ίδρυμα. Η παύση της σκελετικής ανάπτυξης αξιολογήθηκε με ακτινογραφίες για την εκτίμηση της φυσικής επίκλεισης, λαμβάνοντας υπόψη τη χρονολογική ηλικία του ασθενούς και την αναμενόμενη σκελετική ωρίμανση.

Η διάγνωση της ιδιοπαθούς εύκαμπτης επίπεδης πλατφόρμας του ποδιού καθιερώθηκε με βάση συνδυασμό κλινικών και ακτινογραφικών ευρημάτων. Κλινικά, οι ασθενείς παρουσίαζαν κατάρρευση του μεσαίου διαμήκους τόξου, βαλγό ταρσού και απόκλιση του πρόσθιου τμήματος του ποδιού, η οποία διορθωνόταν με την ανύψωση της φτέρνας (Δοκιμασία Jack). Ακτινογραφικά, οι πλάγιες και δορσοπλανταρικές βαρυτικές ακτινογραφίες έδειξαν χαρακτηριστικές γωνιακές αποκλίσεις, συμπεριλαμβανομένης γωνίας Meary μεγαλύτερης των 4°, γωνίας κλίσης της άρθρωσης της φτέρνας μικρότερης των 20°, γωνίας Costa-Bartani μεγαλύτερης των 125°, γωνίας κλίσης του αστραγάλου μεγαλύτερης των 30°, γωνίας ταλοκαλκανικής συχνά μεγαλύτερης των 35° και γωνίας ταλομεταταρσικής συχνά μεγαλύτερης των 20°. Η χειρουργική παρέμβαση με SSA (subtalar screw arthrodesis) ήταν ενδεδειγμένη για συμπτωματική εύκαμπτη επίπεδη πλατφόρμα του ποδιού μετά την εξάντληση των συντηρητικών μέτρων (όπως τροποποίηση των υποδημάτων, μη στεροειδή αντιφλεγμονώδη φάρμακα, φυσικοθεραπεία και ασκήσεις τεντώματος), καθώς και σε περιπτώσεις πόνου και περιορισμένης κινητικότητας.

Η πρωτογενής αναζήτηση στη βάση δεδομένων έδωσε τα δεδομένα 399 πιθανών ασθενών (794 πόδια) που υποβλήθηκαν σε θεραπεία με SSA: δύο ασθενείς (τέσσερα πόδια) αποκλείστηκαν επειδή υποβλήθηκαν σε επέμβαση σε άλλο κέντρο, 185 ασθενείς (369 πόδια) αποκλείστηκαν επειδή δεν είχαν πλέον υπόλοιπη οστική ανάπτυξη, γεγονός που αντικατοπτρίζει την οστική ωρίμανση, τρεις ασθενείς (έξι πόδια) αποκλείστηκαν λόγω νευρομυϊκών διαταραχών, οκτώ ασθενείς (16 πόδια) αποκλείστηκαν λόγω προηγούμενων επεμβάσεων και 23 ασθενείς (46 πόδια) αποκλείστηκαν λόγω άλλων ανωμαλιών του ποδιού. Μετά τη διαδικασία αποκλεισμού, 178 ασθενείς (353 πόδια) πλήρωσαν τα κριτήρια συμπερίληψης και ήταν επιλέξιμοι για ανάλυση (Σχήμα 1).

Αρθροερεισμός υποαστραγάλιου αρθρώματος

Εμφυτεύσεις

Οι ασθενείς εμφύτευσαν είτε κοίλη είτε μη κοίλη ανοξείδωτη χάλυβα σπειροειδή βίδα σπογγώδους οστού, με διαθέσιμα μήκη από 25 έως 40 mm και διάμετρο 6 ή 6,5 mm.

Τεχνική επέμβαση

Όλες οι εγχειρήσεις πραγματοποιήθηκαν από δύο έμπειρους επιστάτες χειρουργούς στη μονάδα παιδιατρικής ορθοπεδικής. Πληροφορίες σχετικά με τη χειρουργική τεχνική είναι διαθέσιμες στο συμπληρωματικό αρχείο.

Μετεγχειρητική φροντίδα

Επιτρεπόταν αμέσως μετεγχειρητική πλήρης φόρτιση του σώματος, όσο το ανέχεται ο ασθενής. Οι δερματικές ράμματα αφαιρέθηκαν την 14η μετεγχειρητική ημέρα. Απαγορεύτηκαν οι αθλητικές δραστηριότητες για έξι εβδομάδες. Οι ασθενείς παρουσιάστηκαν για περιφερειακή κλινική και ακτινολογική παρακολούθηση έξι εβδομάδες μετά την επέμβαση. Η κλινική βελτίωση καθορίστηκε όταν μειωνόταν ο πόνος και η δυσφορία, διορθωνόταν η υπερβολική πρόσθια προστροπή του ποδιού και η υπερβολική εξωστροφία του οπίσθιου τμήματος του ποδιού (hindfoot valgus) και βελτιωνόταν το εσωτερικό τόξο του ποδιού. Στην απουσία εγκεκριμένου εργαλείου αξιολόγησης από τον ίδιο τον ασθενή, η «κλινική βελτίωση» ορίστηκε ως σύνθετο μέτρο που περιλαμβάνει την υποκειμενική ανακούφιση από τα συμπτώματα και τα αντικειμενικά φυσικά σημεία που αξιολογήθηκαν από ειδικό παιδιατρικό χειρουργό ποδιών και αστραγάλων με πάνω από 20 χρόνια εμπειρίας. Συγκεκριμένα, η βελτίωση καθοριζόταν από: (1) την αποκατάσταση του εσωτερικού μακρού τόξου του ποδιού, (2) τη διόρθωση της εξωστροφίας του οπίσθιου τμήματος του ποδιού (hindfoot valgus) σε ουδέτερη ή ελαφρώς εσωστροφική θέση και (3) την ουδέτερη θέση του πρόσθιου τμήματος του ποδιού χωρίς απόκλιση.

Ακτινογραφίες

Πρωτόκολλα

Πληροφορίες διαθέσιμες στο συμπληρωματικό αρχείο.

Γωνιακές μετρήσεις

Για την αξιολόγηση του βαθμού διόρθωσης, μετρήθηκαν έξι διαφορετικές γωνίες (τέσσερις πλάγιες και δύο δορσοπλανταρικές) στις ακτινογραφίες πριν από την εμφύτευση και πριν από την αφαίρεση, από δύο από τους συγγραφείς (συντελεστής ενδοκλασικής συσχέτισης (ICC) = 0,98, χρησιμοποιώντας το λογισμικό CentricityTM Universal Viewer (έκδοση 6.0, GE Healthcare): η γωνία Meary (MA) (φυσιολογικό εύρος: 0° ± 4°), η γωνία κλίσης του ταρσοειδούς (CP) (φυσιολογικό εύρος: 20°–30°), η γωνία Costa-Bartani (CB) (φυσιολογικό εύρος: 120°–125°) και η γωνία καθίζουσας της ταρσοειδούς (TD) (φυσιολογικό εύρος: 20°–30°), που μετρήθηκαν στις πλάγιες ακτινογραφίες, καθώς και η γωνία ταρσοκαλκανική (TC) (φυσιολογικό εύρος: 15°–35°) και η γωνία ταρσομεταταρσική (TMT) (φυσιολογικό εύρος: 0°–20°), που μετρήθηκαν στις δορσοπλανταρικές ακτινογραφίες (Σχήμα 2). Οι αξιολογητές ήταν τυφλωμένοι ως προς το χρονικό σημείο (πριν από την εμφύτευση ή πριν από την αφαίρεση) των ακτινογραφιών, προκειμένου να ελαχιστοποιηθεί η πιθανότητα προκατάληψης.

Στατιστικές αναλύσεις

Το ηλεκτρονικό σύστημα ιατρικών αρχείων του ιδρύματός μας χρησιμοποιήθηκε για τη συλλογή δεδομένων σχετικά με τα δημογραφικά χαρακτηριστικά των ασθενών (ηλικία, φύλο, δείκτης μάζας σώματος (BMI)), προεγχειρητικούς παράγοντες σχετικούς με τη θεραπεία και τον πόνο, δεδομένων της SSA (subtalar arthrodesis) και ακτινογραφικών εικόνων. Τα μέτρα ποιότητας περιελάμβαναν κλινικά και ακτινογραφικά αποτελέσματα μετά την επέμβαση. Εκτός από την περιγραφική στατιστική, το στατιστικό μοντέλο αποτελούνταν από δύο κύριες δοκιμασίες: 1) το χι-τετράγωνο (χ²) έλεγχο ανεξαρτησίας για την αξιολόγηση των διαφορών μεταξύ κατηγορικών μεταβλητών και της κλινικής βελτίωσης, καθώς και των μετεγχειρητικών επιπλοκών, και 2) τον t-έλεγχο του Student (ή ANOVA, όπου ισχύει, για πολλαπλές ομάδες) για την αξιολόγηση της επίδρασης της μεταβολής συνεχών μεταβλητών (γωνιακές μετρήσεις) στην κλινική βελτίωση. Λόγω της ρετροσπεκτικής φύσης της μελέτης, η λεπτομερής βαθμολόγηση της σοβαρότητας και η ακριβής διάρκεια κάθε επιπλοκής δεν ήταν συνεπώς διαθέσιμες για όλες τις περιπτώσεις. Ωστόσο, η έννοια «επιλύθηκε» ορίστηκε ως αναφορά του ασθενούς για βελτίωση και απουσία πόνου μετά την εφαρμογή των καθορισμένων μη επεμβατικών θεραπειών. Τα αποτελέσματα αναφέρθηκαν με διαστήματα εμπιστοσύνης 95% (CI), προκειμένου να δείξουν την ακρίβεια των εκτιμήσεων. Στις περιπτώσεις όπου υπολογίστηκε σημαντική τιμή p, αναφέρθηκαν ο συντελεστής Cramer’s V (για κατηγορικές μεταβλητές) και ο συντελεστής Cohen’s d (για συνεχείς παραμέτρους), προκειμένου να δειχθεί το μέγεθος της επίδρασης του ευρήματος: ≤0,1 (V) και ≤0,2 (d) (ασθενής συσχέτιση), 0,1–0,3 (V) και 0,2–0,6 (d) (μέτρια συσχέτιση), ≥0,5 (V) και ≥0,6 (d) (ισχυρή συσχέτιση). Δεδομένου ότι 175 από τους 178 ασθενείς υποβλήθηκαν σε διπλή SSA, αναγνωρίζουμε τη δυνατότητα ενδο-ασθενικής συσχέτισης. Αν και οι περιγραφικές στατιστικές παρουσιάζονται σε επίπεδο ποδιού, η στατιστική σημαντικότητα για τις επαγωγικές αναλύσεις ερμηνεύτηκε λαμβάνοντας υπόψη αυτήν τη δυνατότητα μη ανεξαρτησίας. Το επίπεδο σημαντικότητας ορίστηκε σε p < 0,05 και εφαρμόστηκε η διόρθωση Bonferroni για την προσαρμογή των τιμών p λόγω του αυξημένου κινδύνου σφάλματος τύπου Ι κατά την πραγματοποίηση πολλαπλών στατιστικών αναλύσεων. Παρόλο που η διόρθωση Bonferroni εφαρμόστηκε για τη μείωση του κινδύνου σφαλμάτων τύπου Ι από πολλαπλές συγκρίσεις, αναγνωρίζουμε ότι τα πολυμεταβλητά μοντέλα θα μπορούσαν να προσφέρουν πιο εκτενή προσαρμογή για συγχυτικές μεταβλητές, όπως η ηλικία, το φύλο, ο BMI και ο χρόνος παρακολούθησης. Αυτό θα ληφθεί υπόψη σε μελλοντικές προοπτικές μελέτες. Όλες οι στατιστικές αναλύσεις πραγματοποιήθηκαν με το λογισμικό IBM SPSS έκδοση 23 (IBM Corporation, Armonk, New York, Ηνωμένες Πολιτείες Αμερικής). Όλες οι μεταβλητές που συμπεριλήφθηκαν στις αναλύσεις είχαν πλήρη δεδομένα, χωρίς καμία απουσία τιμών.

Αποτελέσματα

Δημογραφικά χαρακτηριστικά των ασθενών και πρωταρχικά αποτελέσματα

Τα δεδομένα 178 ασθενών (353 πόδια) (168 γυναίκες (47,59 %) και 185 άνδρες (52,41 %)), οι οποίοι υποβλήθηκαν σε αρθροδεσία του σφυρού (SSA) μεταξύ Δεκεμβρίου 2007 και Ιουλίου 2018, αναλύθηκαν επιμελώς. Ο μέσος χρόνος παρακολούθησης ήταν 51,47 ± 20,21 μήνες (εύρος: 4–135 μήνες). Σε 175 ασθενείς πραγματοποιήθηκε διπλή SSA, εκ των οποίων οι 141 υποβλήθηκαν σε επέμβαση κατά την ίδια χρονική περίοδο, ενώ οι 34 υποβλήθηκαν σε επέμβαση σε διαφορετική χρονική στιγμή. Προεγχειρητικά, 30 πόδια (8,50 %) είχαν φθαρμένο υπόδημα. Σε 22 πόδια (6,65 %) παρατηρήθηκε σύσπαση των μυών της κνήμης, ενώ σε 6 πόδια (1,70 %) παρατηρήθηκε τάση να πέφτει ο ασθενής. Ο πόνος εντοπιζόταν κυρίως στη μεσαία πλευρά (28,61 %). Σε 177 πόδια (51,14 %) είχε προηγηθεί ειδική μη χειρουργική αγωγή· από αυτά, τα 161 (90,96 %) αντιμετωπίστηκαν με ενδούτια ποδιών και τα 16 (9,04 %) με φυσιοθεραπεία.

Κατά την εγκατάσταση του εμφυτεύματος, η μέση ηλικία ήταν 11,96 ± 1,46 (5,67–14,75) έτη και ο μέσος δείκτης μάζας σώματος (BMI) ήταν 19,02 ± 3,23 (12,82–32,89) kg/m². Το πλειοψηφικό μέρος των ασθενών (67,42 %) είχε φυσιολογικές τιμές BMI, το 22,38 % ήταν υπέρβαρα, το 6,80 % παχύσαρκα και το 3,40 % υποσιτισμένα. Η μέση διάρκεια της εγκατάστασης του εμφυτεύματος ανά πόδι ήταν 17,26 ± 6,32 (7,5–69,5) λεπτά. Στο 99,44 % των εγκαταστάσεων εμφυτεύματος δεν παρουσιάστηκαν επιπλοκές. Σε ένα πόδι παρουσιάστηκε ενδοχειρουργική επιπλοκή σπασμένου καρφιού K, το οποίο αφέθηκε επιτόπου, ενώ σε άλλο πόδι απαιτήθηκε η επέκταση της χειρουργικής τομής. Μετά την εγκατάσταση του εμφυτεύματος, οι ασθενείς νοσηλεύτηκαν για χρονικό διάστημα μεταξύ δύο και οκτώ ημερών, με μέση διάρκεια τρεις ημέρες. Είναι σημαντικό να τονιστεί ότι αρκετοί ασθενείς εισήχθησαν στο νοσοκομείο μία ημέρα πριν από τη χειρουργική επέμβαση. Το εμφύτευμα αφαιρέθηκε 49,76 ± 20,37 μήνες μετά την SSA, χωρίς να αναφερθούν επιπλοκές. Κατά την αφαίρεση, η ηλικία των ασθενών ήταν 16,15 ± 1,4 (10,42–19,76) έτη.

Κλινική βελτίωση

Κατά την πρώτη μετεγχειρητική ιατρική εξέταση σε αμφιέλκουσα βάση, σε 340 (96,31 %) πόδια παρατηρήθηκε κλινική βελτίωση όπως ανέφερε ο ιατρός, με μείωση του πόνου και της δυσφορίας, διόρθωση της προστροπής του ποδιού και της υποτροπής του οπίσθιου τμήματος του ποδιού (hindfoot valgus) και βελτίωση του μεσαίου τόξου. Η στατιστική ανάλυση έδειξε ότι η νεότερη ηλικιακή ομάδα [5–10 ετών] παρουσίασε ασθενή, αλλά στατιστικά σημαντική κλινική βελτίωση σε σύγκριση με τις μεγαλύτερες ηλικιακές ομάδες (96,96 % έναντι 96,26 % και 96,23 %, p < 0,01, V = 0,089). Το φύλο του ασθενούς, το ΔΜΣ, τα φθαρμένα υποδήματα, οι συρρικνωμένοι μύες της κνήμης, τα πτώματα και η προηγούμενη θεραπευτική αγωγή δεν επηρέασαν σημαντικά την κλινική βελτίωση.

Ακτινογραφική διόρθωση

Γωνία Meary (MA)
Πριν από την SSA, η μέση τιμή της γωνίας MA ήταν 21,77° ± 8,19° (1°–50°). Μετά την αφαίρεση της συσκευής, οι τιμές μειώθηκαν σε 14,74° ± 8,22° (0°–40°), με διαφορά -7,1° ± 7,6°.

Γωνία κλίσης του ισχίου (CP)
Αυξήθηκε κατά 2,1° ± 3,14°, από 15,75° ± 4,33° (0°–32°) σε 17,92° ± 4,76° (4°–32°).

Γωνία Costa-Bartani (CB)
Μειώθηκε κατά 9,31° ± 6,35°, από 136,83° ± 7,78° (112°–159°) σε 127,57° ± 7,65° (109°–155°).

Γωνία κλίσης του αστραγάλου (TD)
Μειώθηκε κατά 3,97° ± 6,19°, από 36,52° ± 6,53° (9°–58°) σε 32,62° ± 6,26° (14°–51°).

Γωνία αστραγαλοκαλκανική (TC)
Μειώθηκε κατά 2,48° ± 7,39°, από 28,73° ± 6,52° (6°–50°) σε 26,19° ± 7,46° (2°–47°).

Γωνία αστραγαλομεταταρσιαία (TMT)
Μειώθηκε κατά 2,81° ± 7,99°, από 13,65° ± 7,38° (0°–40°) σε 10,65° ± 7,57° (0°–39°).

Μετά τη θεραπεία, πέντε από τις έξι (83,33 %) μετρηθείσες γωνίες προσέγγισαν τις τιμές της φυσιολογικής περιοχής. Όλες οι γωνιακές μετρήσεις, εκτός από την TD, παρουσίασαν μεγέθη επίδρασης μεσαίου έως ισχυρού βαθμού (d = 0,628–0,915). Η CP παρουσίασε το ισχυρότερο μέγεθος επίδρασης (d = 0,915, 95 % ΔΕ: 0,850–0,980).

Μετεγχειρητικές επιπλοκές

Κατά την πρώτη μετεγχειρητική αμβουλατόρια επακόλουθη εξέταση, το 41,08% του συνόλου των ασθενών παρουσίασε επιπλοκές. Η μεγάλη πλειοψηφία οφειλόταν σε μετεγχειρητικό πόνο (33,14%). Το 2,83% είχε αισθητηριακές ανωμαλίες, το 2,55% περόνεια συσπάση ή συστολή, το 2,27% διαταραχές επούλωσης της πληγής και το 0,28% κατάγματα. Μετά τη θεραπεία, το 84,13% των ασθενών ανέφερε βελτίωση και απουσία πόνου. Το 4,25% απαιτούσε επαναδιόρθωση του εμφυτεύματος λόγω απώλειας διόρθωσης, επιμόνησης του πόνου ή μηχανικής ερεθιστικότητας.

Συζήτηση

Η μέθοδος Ilizarov συνιστάται από αρκετούς συγγραφείς για τη θεραπεία της μη σύντηξης της κνήμης, καθώς είναι εξαιρετικά αποτελεσματική στην επίτευξη οστικής σύντηξης, στη θεραπεία πιθανής λοίμωξης, στη διόρθωση ανισότητας μήκους των άκρων και αξονικής μη ευθυγράμμισης, καθώς και στην εξάλειψη αρθρικών συσπάσεων. 1,2,3,4,5,7,8,9,10,11,12,13,14,15,17,18,19.

Υπάρχουν διάφορες συνιστώμενες στρατηγικές θεραπείας των μη συντήξεων της κνήμης με τη χρήση της μεθόδου Ilizarov. 2,3,4,5,7,8,9,10,11,12,13,14,15,16,17,19,20,21,22έχουν αποδειχθεί καλά αποτελέσματα θεραπείας με τη χρήση διαφόρων στρατηγικών θεραπείας. 2,3,4,5,6,7,8,11,12,13,14,15,16,18,19,20αυτές περιλαμβάνουν: μόνο σταθεροποίηση. 9,12,15,17,18· σταθεροποίηση και συμπίεση 7,20; σταθεροποίηση, τμηματική εκτομή και μεταφορά οστού 2,4,6,12,14,15,19,20,21; και σταθεροποίηση, εκτομή και συμπίεση με μεταφορά οστού 5,7,8,10,11,13,14,20. Ο Eralp παρατήρησε καλά αποτελέσματα θεραπείας σε μολυσμένες μη συνένωσης της κνήμης που αντιμετωπίστηκαν με συνδυασμό σταθεροποίησης και συμπίεσης ή με συνδυασμό σταθεροποίησης, εκτομής και συμπίεσης με μεταφορά οστού 7. Ωστόσο, διάφορες χειρουργικές τεχνικές και στρατηγικές θεραπείας ενδέχεται να επηρεάζουν τα αποτελέσματα με τρόπους που δεν είναι γνωστοί προς το παρόν. Οι McNally και συνεργάτες αξιολόγησαν την επίδραση τεσσάρων διαφορετικών στρατηγικών και τεχνικών θεραπείας που χρησιμοποιήθηκαν σε μολυσμένη ψευδάρθρωση της κνήμης σε 79 ασθενείς 20. Αυτές οι στρατηγικές και τεχνικές ήταν: μονοεστιακή απόσταση, μονοεστιακή συμπίεση, διεστιακή συμπίεση/απόσταση και μεταφορά οστού 20η επανεμφάνιση λοίμωξης μετά τη θεραπεία παρατηρήθηκε σε τρεις ασθενείς από την υποομάδα μονοεστιακής συμπίεσης. Οι ρυθμοί πρωτογενούς οστικής ένωσης ήταν οι χαμηλότεροι (73,7 %) στην υποομάδα μονοεστιακής συμπίεσης και οι υψηλότεροι στις υποομάδες διεστιακής συμπίεσης/απόστασης (93,8 %) και μονοεστιακής απόστασης (96,2 %). Οι συγγραφείς κατέληξαν συνιστώντας να αποφεύγεται η χρήση μονοεστιακής συμπίεσης στη θεραπεία της ψευδάρθρωσης της κνήμης. 20.

Η μελέτη μας απέδειξε οστική ένωση σε 100 % των ασθενών, πράγμα που αποτελεί αποτέλεσμα συγκρίσιμο ή ακόμη και ελαφρώς καλύτερο από εκείνα που αναφέρονται στη βιβλιογραφία (73,7–100 %) Πίνακας. 71,2,3,4,5,6,7,8,9,10,11,12,13,15,16,17,18,19,20,21,22η στρατηγική θεραπείας και η χειρουργική τεχνική δεν επηρέασαν την αναλογία των ασθενών που επέτυχαν οστική ένωση στις μεμονωμένες υποομάδες.

Δεν έχουν διεξαχθεί μέχρι σήμερα μελέτες που να αξιολογούν τον αριθμό των επιπλοκών ανάλογα με την εφαρμοζόμενη στρατηγική αντιμετώπισης και τη χειρουργική τεχνική. Στον πληθυσμό της μελέτης μας, ανάλογα με την υποομάδα, παρατηρήθηκε αριθμός επιπλοκών ανά ασθενή μεταξύ 0,25 και 0,47, γεγονός που αποτελεί ελαφρώς καλύτερο αποτέλεσμα σε σύγκριση με εκείνα που αναφέρονται στη βιβλιογραφία (0,67 έως 2,27), Πίνακας 72,3,4,19παρατηρήθηκε ότι οι εφαρμοζόμενες στρατηγικές αντιμετώπισης και χειρουργικές τεχνικές δεν επηρέασαν τον μέσο αριθμό επιπλοκών ανά ασθενή.

Δεν υπάρχουν διαθέσιμες εκθέσεις από μελέτες που να αξιολογούν τη διάρκεια της θεραπείας με εξωτερικό ορθοστάτη, κατηγοριοποιημένη ανάλογα με διαφορετικές στρατηγικές αντιμετώπισης και χειρουργικές τεχνικές. Συνολικά, η μέση διάρκεια της θεραπείας κυμαίνεται από 5,8 μήνες έως 13,5 μήνες 2,3,4,5,6,8,9,16,19. Αυτά τα στοιχεία είναι παρόμοια με τα δικά μας. Δεν παρατηρήσαμε καμία επίδραση των αξιολογούμενων στρατηγικών αντιμετώπισης ή χειρουργικών τεχνικών στη διάρκεια της θεραπείας με τη μέθοδο Ilizarov.

Οι βαθμολογίες οστών ASAMI που ανέφερε ο Abuomira ήταν 51% εξαιρετικές, 33% καλές, 9% ικανοποιητικές και 7% κακές 5ο Khan παρατήρησε 25% εξαιρετικές, 58,3% καλές, 4,2% ικανοποιητικές και 12,5% κακές βαθμολογίες οστού ASAMI 9ο Meleppuram επέτυχε 60% εξαιρετικές, 15% καλές και 25% ικανοποιητικές βαθμολογίες οστού ASAMI 15κανένας από τους συγγραφείς που αναφέρονται εδώ δεν αξιολόγησε τις βαθμολογίες οστού ASAMI κατά στρώματα με βάση την εφαρμοζόμενη στρατηγική αντιμετώπισης και τη χειρουργική τεχνική.

Οι στρατηγικές αντιμετώπισης και οι χειρουργικές τεχνικές που εφαρμόστηκαν στον εξεταζόμενο πληθυσμό ασθενών δεν οδήγησαν σε σημαντικές διαφορές στις προκύπτουσες βαθμολογίες οστού ASAMI.

Οι βαθμολογίες λειτουργικότητας ASAMI που ανέφερε ο Abuomira ήταν 45% εξαιρετικές, 38% καλές, 9% ικανοποιητικές και 7% κακές 5ο Khan παρατήρησε 33,3% εξαιρετικές, 50% καλές, 8,35% ικανοποιητικές και 8,35% κακές βαθμολογίες λειτουργικότητας ASAMI 9ο Meleppuram ανέφερε 55% εξαιρετικές, 30% καλές, 5% ικανοποιητικές και 10% κακές βαθμολογίες λειτουργικότητας ASAMI 15η σχετική βιβλιογραφία δεν περιλαμβάνει μελέτες που αξιολογούν τις βαθμολογίες λειτουργικότητας ASAMI κατά στρώματα με βάση την εφαρμοζόμενη χειρουργική τεχνική και τη στρατηγική αντιμετώπισης.

Στη μελέτη μας, παρατηρήθηκε ότι η στρατηγική αγωγής δεν επηρέασε τη λειτουργική βαθμολογία ASAMI. Ωστόσο, όσον αφορά τις χειρουργικές τεχνικές, οι ασθενείς που υποβλήθηκαν σε κλειστή σταθεροποίηση επέτυχαν σημαντικά υψηλότερες λειτουργικές βαθμολογίες ASAMI σε σύγκριση με τους ασθενείς που υποβλήθηκαν σε ανοικτή σταθεροποίηση. Αυτό μπορεί να οφείλεται σε καλύτερη επούλωση των μαλακών ιστών και της χειρουργικής πληγής.

Γνωρίζουμε ότι η αγωγή των μολυσμένων και των ασηπτικών ψευδαρθρώσεων μπορεί να οδηγήσει σε διαφορετικά αποτελέσματα. Δυστυχώς, υπάρχει έλλειψη εργασιών στη διαθέσιμη σχετική βιβλιογραφία που να αναφέρονται στην αγωγή των ασηπτικών ψευδαρθρώσεων. Η παρούσα μελέτη αποτελεί μία από τις πρώτες που αναλύει τις διαθέσιμες τεχνικές και στρατηγικές που χρησιμοποιούνται για την αντιμετώπιση ψευδαρθρώσεων με τον εξωτερικό ορθοπεδικό ορθωτή Ilizarov.

Η διαθέσιμη βιβλιογραφία αναφέρει ότι ο μέσος χρόνος νοσηλείας για την αντιμετώπιση ασθενών με μη συνένωση της κνήμης με εξωτερικό ορθωτή κυμαίνεται από 5 έως 105 ημέρες. 4,12,16αυτά τα στατιστικά είναι ελαφρώς χειρότερα από εκείνα που επιτεύχθηκαν στη μελέτη μας. Δεν παρατηρήσαμε κανένα αποτέλεσμα της χρησιμοποιηθείσας χειρουργικής τεχνικής ή στρατηγικής αντιμετώπισης στη διάρκεια της νοσηλείας.

Η συχνότερη επιπλοκή που παρατηρήθηκε στον πληθυσμό της μελέτης μας κατά τη θεραπεία με ορθοπεδικό εξωτερικό ορθοστάτη Ilizarov ήταν η λοίμωξη του δρόμου εισόδου των καρφιών Kirschner. Τέτοιες λοιμώξεις ανταποκρίνονται συνήθως καλά σε τοπικά αντισηπτικά και σε προφυλακτική ή θεραπευτική αγωγή με προφορικά αντιβιοτικά σε περιβάλλον ιατρείου. Οι βαθιές λοιμώξεις που εμπλέκουν τους μαλακούς ιστούς και το οστό απαιτούν νοσηλεία, χειρουργική αποκατάσταση (debridement) και αντικατάσταση των καρφιών Kirschner, γεγονός που επιμηκύνει σημαντικά τη διαδικασία επούλωσης (διάμεσος: 189,0 ημέρες έναντι 248,5 ημερών).

Η μεταφορά οστού είναι μια πιο περίπλοκη διαδικασία από την εφαρμογή συμπίεσης/διαστολής. Μπορεί να προκύψουν προβλήματα στην επίτευξη καλής επαφής των άκρων των οστών και στην εξασφάλιση της οστικής ένωσης στον τόπο σύνδεσης (docking site), ενώ επιπλέον επιπλοκές μπορεί να αναπτυχθούν και η διάρκεια της θεραπείας να είναι μεγαλύτερη. 5οι διαδικασίες ανοικτής σταθεροποίησης σε ασθενείς με μη σύντηξη είναι πιο περίπλοκες από τις κλειστές σταθεροποιήσεις. Η συνεχής συμπίεση είναι πιο ενοχλητική για τους ασθενείς με μη σύντηξη σε σύγκριση με την ουδέτερη σταθεροποίηση χωρίς συμπίεση.

Παρατηρήσαμε καλύτερα αποτελέσματα βαθμολογίας λειτουργικής απόδοσης ASAMI στους ασθενείς που υποβλήθηκαν σε κλειστή σταθεροποίηση σε σύγκριση με την ομάδα ανοικτής σταθεροποίησης.

Οι διαφορετικές χειρουργικές τεχνικές δεν επηρέασαν τον αριθμό των επιπλοκών, τα ποσοστά οστικής σύντηξης, τη διάρκεια νοσηλείας, τη διάρκεια της θεραπείας με τη μέθοδο Ilizarov ή τις βαθμολογίες οστικής απόδοσης ASAMI.

Οι διαφορετικές στρατηγικές θεραπείας δεν επηρέασαν τον αριθμό των επιπλοκών, τα ποσοστά οστικής σύντηξης, τη διάρκεια νοσηλείας, τη διάρκεια της θεραπείας με τη μέθοδο Ilizarov, τις βαθμολογίες οστικής απόδοσης ASAMI ή τις βαθμολογίες λειτουργικής απόδοσης ASAMI.

Χρειάζονται πολυκεντρικές, τυχαιοποιημένες μελέτες για τη διαμόρφωση των οδηγιών για τη θεραπεία των ασηπτικών ψευδαρθρώσεων της κνήμης. Ωστόσο, η παρούσα μελέτη μπορεί να θεωρηθεί μια προσπάθεια αξιολόγησης διαφόρων τεχνικών και στρατηγικών στη θεραπεία της μη σύντηξης της κνήμης και παρουσίασης της εμπειρίας της ομάδας μας.

Για τη διαχείριση των μη συντήξεων της κνήμης συνιστούμε την τεχνική της κλειστής σταθεροποίησης χωρίς συνεχή συμπίεση.

Ωστόσο, η χρήση της μεθόδου Ilizarov στη θεραπεία των μη συντήξεων της κνήμης δίνει καλά αποτελέσματα ανεξάρτητα από τη χρησιμοποιούμενη χειρουργική τεχνική ή τη στρατηγική θεραπείας.

Περιορισμοί

Ρετροσπεκτικός σχεδιασμός, πιθανή έλλειψη ανεξαρτησίας των δύο ποδιών, απουσία ομάδας ελέγχου, έλλειψη εγκεκριμένων μέτρων αποτελεσμάτων που αναφέρονται από τον ασθενή, περιορισμένη δυναμική απεικόνιση, ασθενείς επιδράσεις για ορισμένα σημαντικά ευρήματα και ιδιαίτερο για το ίδρυμα πρωτόκολλο μετεγχειρητικής αγωγής.

Συμπεράσματα

Η SSA είναι μια ελάχιστα επεμβατική τεχνική που συνδέεται με σημαντική κλινική βελτίωση και ακτινογραφική διόρθωση στην παιδική FF. Η νεότερη ηλικία κατά την επέμβαση συσχετίστηκε με καλύτερα αποτελέσματα. Ο ρυθμός επιπλοκών ήταν υψηλός, αλλά κυρίως ασήμαντος και διαχειρίσιμος. Η προσεκτική επιλογή των ασθενών είναι απαραίτητη.

Αναφορές

(Πλήρης λίστα αναφορών διαθέσιμη στο αρχικό έγγραφο)

Δηλώσεις

Σύγκρουση συμφερόντων: Οι συγγραφείς δηλώνουν ότι δεν υπάρχει σύγκρουση συμφερόντων.

Ανοιχτή Πρόσβαση: Αυτό το άρθρο διατίθεται υπό την άδεια Creative Commons Attribution 4.0 International.