注意：近位橈骨骨折に対する内固定手術で陥りがちな落とし穴

I. 近位上腕骨骨折に対する開放整復内固定術（ORIF）

1. 大結節および小結節骨折の見落とし

大結節（GT）骨折は、後上方へ転位することが多く、正面像（AP）X線写真ではわずかな転位にしか見えないことがある。小結節（LT）骨折は、衝撃により陥没するタイプが多く、後方肩関節脱臼を伴う場合がよくある。正確な評価のため、腋窩像および肩甲骨Y像（横肩甲骨像）のX線検査に加え、必要に応じてCT検査も実施すること。

2. 生理的年齢の無視

手術適応を判断する際には、患者の生理的年齢（活動レベルおよび機能的要求）を考慮する。健康で活動的な高齢者の方が、若くても基礎疾患を有し、活動性の低い患者よりも手術による恩恵を受ける可能性がある。

3. 腋窩神経損傷

腋窩神経は、三角筋・胸筋間アプローチおよび三角筋分離アプローチのいずれにおいても損傷リスクがある。解剖操作、牽開器の挿入、プレート固定の各段階で、神経を明確に識別し、保護することが重要である。

4. 肩峰下インピンジメント

GT骨折をスクリューで固定する際は、インプラントを結節部の下方に配置し、肩関節運動時に上腕骨頭と肩峰の間で衝突（インピンジメント）が生じないよう注意してください。

5．プレート位置が高すぎる

プレート固定における最も一般的な誤りは、プレートを近位上腕骨に過度に高位に配置することです。これにより上腕骨頭と肩峰の間で衝突（インピンジメント）が生じる可能性があります。この合併症を回避するため、プレートは十分に低位に配置してください。

（AOサージェリーリファレンス）

6．関節面へのドリル貫通

上腕骨頭の関節面をドリルで貫通しないでください。これによりスクリューが関節内に突出するリスクが高まり、内反変形（バルス・コラプス）や関節炎を引き起こす可能性があります。

7．結節部の固定不全

結節部の固定が不十分な場合、変形治癒、偽関節、および肩関節機能障害をきたすことがあります。骨質を考慮しながら、スクリュー、縫合、またはテンションバンド構造の組み合わせにより、確実な固定を図ってください。

II．近位上腕骨骨折に対する髄内釘固定（IMN）

1．骨髄腔準備時の皮質骨穿孔

骨髄腔形成中に皮質骨を貫通すると、神経血管障害や髄内釘の誤置換／移動を引き起こす可能性があります。アワルやリーマーを用いる際は、上腕骨の自然な湾曲に沿って、優しく操作してください。

2．遠位部への髄内釘挿入不十分

固定の安定性を確保するため、髄内釘は骨折部より少なくとも5 cm以上、遠位骨片／骨髄腔内へ十分に挿入してください。挿入が不十分な場合、固定が不完全となり、偽関節をきたすことがあります。

3．近位部での髄内釘突出

近位部での髄内釘の突出は、回旋筋腱板への刺激や肩峰下インピンジメントを引き起こすため、避けてください。髄内釘は適切に沈め（カウンターシンク）てください。

4．整復不良・位置異常でのリーミング

リーミングは、骨折部を解剖学的に整復・整列した状態で行う必要があります。リーミング中に内反変形や並進変位などの整列不良が生じると、その後の髄内釘挿入時にも同様の変形が残存します。

5．遠位皮質骨への穿孔

遠位上腕骨皮質への髄内釘の貫通を避けてください。特に骨粗鬆症を伴う骨では、医原性の遠位上腕骨骨折や疼痛を引き起こす可能性があります。長さが不确定な場合は、短い方の髄内釘を選択してください。

6．スクリューの貫通

ロックスクリューによる軟骨下骨／関節面を貫通し、関節内へ突出することを避けます。これにより上腕骨頭の陥没やスクリューの関節内突出が生じる可能性があります。

7．近位部スクリュー固定の不十分さ

近位上腕骨では、最小限のスクリュー固定ではなく、最大限（3～4本）のスクリュー固定を用いることで、特に骨粗鬆症を伴う骨においてより安定した固定を得られます。