Attention : Voici les écueils rencontrés lors de la chirurgie de fixation interne des fractures de l’humérus proximal

I. Réduction ouverte et fixation interne (ROFI) des fractures de l’extrémité proximale de l’humérus

1. Fractures non détectées des tubérosités majeure et mineure

Les fractures de la tubérosité majeure (TM) sont souvent déplacées en direction postérosupérieure et peuvent paraître peu déplacées sur les radiographies de face (AP). Les fractures enfoncées de la tubérosité mineure (Tm) surviennent fréquemment en association avec les luxations postérieures de l’épaule. Réaliser des radiographies axillaires et en Y scapulaire (transscapulaire), et envisager un examen tomodensitométrique (TDM) afin d’évaluer précisément ces fractures.

2. Négliger l’âge physiologique

Tenir compte de l’âge physiologique du patient (niveau d’activité et exigences fonctionnelles) lors de la prise de décisions chirurgicales. Un patient âgé en bonne santé et très actif pourrait bénéficier davantage d’une intervention chirurgicale qu’un patient plus jeune mais en mauvaise santé et sédentaire.

3. Lésion du nerf axillaire

Le nerf axillaire est exposé à un risque lors des deux abordages deltopectoral et par division du deltoïde. Identifiez-le et protégez-le pendant la dissection, le positionnement des rétracteurs et l’application de la plaque afin d’éviter toute lésion.

4. Impingement sous-acromial

Lors de la fixation des fractures du tubercule majeur (GT) par vis, placez les implants bas sur le tubercule afin d’éviter tout impingement sous-acromial durant les mouvements de l’épaule.

5. Position trop haute de la plaque

L’erreur la plus fréquente lors de la fixation par plaque consiste à positionner la plaque trop haut sur l’humérus proximal. Cela peut provoquer un impingement sous-acromial. Veillez à placer la plaque suffisamment bas pour éviter cette complication.

(Référence chirurgicale AO)

6. Percement de la surface articulaire

Ne percez pas la surface articulaire de la tête humérale. Cela augmente le risque de pénétration des vis dans l’articulation et peut entraîner un effondrement en varus ainsi qu’une arthrose.

7. Fixation insuffisante du tubercule

Une fixation insuffisante des tubérosités peut entraîner une mauvaise consolidation, une pseudarthrose et une perte de la fonction de l’épaule. Utilisez une combinaison de vis, de sutures et/ou de dispositifs en tension pour obtenir une fixation fiable, en prêtant une attention particulière à la qualité osseuse.

II. Ostéosynthèse intramédullaire (OIM) des fractures proximales de l’humérus

1. Fracture corticale lors de la préparation du canal

Une fracture corticale survenue pendant la préparation du canal peut provoquer une lésion neurovasculaire ou un mauvais positionnement/déplacement de la clou. Employez une technique douce et suivez la courbure naturelle de l’humérus à l’aide de trocars et de fraises.

2. Insertion distale insuffisante de la clou

Assurez-vous que la clou est insérée suffisamment profondément dans le fragment distal/le canal médullaire (au moins 5 cm au-delà de la fracture) afin de garantir une stabilité adéquate. À défaut, la fixation risque d’être compromise et une pseudarthrose peut survenir.

3. Saillie proximale de la clou

Évitez toute saillie proximale de la clou, susceptible d’irriter la coiffe des rotateurs ou de provoquer une impingement sous-acromial. Veillez à ce que la clou soit correctement encastrée.

4. Fraise déviée/mal alignée

L’alésage doit être effectué avec la fracture réduite et alignée de façon anatomique. Tout mauvais alignement en varus ou en translation pendant l’alésage entraînera une déformation similaire une fois le clou inséré.

5. Pénétration du cortex distal

Éviter que le clou ne pénètre le cortex huméral distal, surtout en cas d’ostéoporose. Cela peut provoquer une fracture iatrogène de l’extrémité distale de l’humérus ou des douleurs. En cas de doute, choisir la longueur la plus courte parmi deux longueurs possibles de clou.

6. Pénétration des vis

Éviter que les vis de verrouillage ne pénètrent l’os subchondral ou la surface articulaire et n’entrent dans l’articulation. Cela peut entraîner un effondrement de la tête humérale et une saillie des vis dans l’articulation.

7. Fixation insuffisante par vis proximale

Utiliser une fixation par vis maximale (trois à quatre vis) plutôt qu’une fixation minimale dans l’humérus proximal afin d’assurer une meilleure stabilité, notamment en cas d’ostéoporose.