Осторожно: вот подводные камни при операции внутренней фиксации переломов проксимального отдела плечевой кости

I. Открытое репонирование и внутренняя фиксация (ORIF) при переломах проксимального отдела плечевой кости

1. Пропущенные переломы большого и малого бугорков

Переломы большого бугорка (GT) часто смещаются в дорсально-суперолатеральном направлении и могут выглядеть минимально смещёнными на переднезадних рентгенограммах. Вдавленные переломы малого бугорка (LT) часто сопутствуют задним вывихам плеча. Для точной оценки таких переломов необходимо выполнить рентгенографию в аксиллярной проекции и в проекции Y-образной лопатки (трансскапулярной), а также рассмотреть возможность проведения КТ.

2. Игнорирование физиологического возраста

При принятии хирургических решений учитывайте физиологический возраст пациента (уровень активности и функциональные потребности). Здоровый пожилой пациент с высоким уровнем активности может извлечь больше пользы от операции, чем молодой, но нездоровый и малоподвижный пациент.

3. Повреждение подмышечного нерва

Подмышечный нерв находится в зоне риска как при дельтопекторальном, так и при раздельном (дельтовидном) доступе. Его необходимо идентифицировать и защищать во время вскрытия, установки ретракторов и фиксации пластины, чтобы избежать повреждения.

4. Подакромиальный импинджмент

При фиксации переломов большого бугорка винтами имплантаты следует размещать низко на бугорке, чтобы избежать подакромиального сдавления при движениях в плечевом суставе.

5. Высокое положение пластины

Самая распространённая ошибка при фиксации пластиной — размещение пластины слишком высоко на проксимальном отделе плечевой кости. Это может вызвать подакромиальное сдавление. Убедитесь, что пластина установлена достаточно низко, чтобы предотвратить данное осложнение.

(Справочник по хирургии AO)

6. Сверление через суставную поверхность

Не допускайте сверления через суставную поверхность головки плечевой кости. Это повышает риск проникновения винта в сустав и может привести к варусному коллапсу и артрозу.

7. Недостаточная фиксация бугорков

Слабая фиксация бугорков может привести к неправильному сращению, несращению и потере функции плечевого сустава. Для надёжной фиксации используйте комбинацию винтов, швов и/или конструкций с натяжением, уделяя особое внимание качеству костной ткани.

II. Внутримозговое гвоздевание (IMN) при переломах проксимального отдела плечевой кости

1. Нарушение кортикального слоя при подготовке канала

Нарушение кортикального слоя во время подготовки канала может привести к повреждению нервно-сосудистых структур или неправильному размещению/миграции гвоздя. Используйте щадящую технику и следуйте естественной кривизне плечевой кости при работе шилами и римерами.

2. Недостаточное введение гвоздя в дистальный отдел

Убедитесь, что гвоздь введён достаточно глубоко в дистальный фрагмент/костномозговой канал (минимум на 5 см дистальнее линии перелома), чтобы обеспечить адекватную стабильность. Невыполнение этого условия может ослабить фиксацию и привести к ложному суставу.

3. Выступание гвоздя в проксимальном направлении

Избегайте выступания гвоздя проксимально, поскольку это может вызвать раздражение вращательной манжеты и подакромиальное сдавление. Убедитесь, что гвоздь правильно утоплен.

4. Неправильное/ошибочное римерование

Римерование следует выполнять при анатомически восстановленном и выровненном переломе. Любое варусное или трансляционное нарушение оси во время римерования приведёт к аналогичной деформации после введения гвоздя.

5. Проникновение гвоздя через дистальную кортикальную пластинку

Избегайте проникновения гвоздя в дистальную кортикальную кость плечевой кости, особенно при остеопорозе. Это может вызвать иатрогенную дистальную перелом плечевой кости или боль. При неопределённости выбирайте более короткую из двух доступных длин гвоздя.

6. Проникновение винта

Избегайте проникновения блокирующих винтов через субхондральную кость/суставную поверхность в полость сустава. Это может привести к коллапсу головки плечевой кости и выступанию винта в сустав.

7. Недостаточная фиксация проксимального винта

Для обеспечения лучшей стабильности, особенно при остеопорозе, используйте максимальное количество (три–четыре) винтов для фиксации в проксимальной части плечевой кости вместо минимального количества.