Attenzione: Queste sono le insidie nella chirurgia di fissazione interna per le fratture della porzione prossimale dell’omero

I. Riduzione aperta e fissazione interna (ORIF) per fratture prossimali dell’omero

1. Fratture non riconosciute della tuberosità maggiore e di quella minore

Le fratture della tuberosità maggiore (GT) sono spesso dislocate in direzione posterosuperiore e possono apparire minimamente dislocate nelle radiografie anteroposteriori (AP). Le fratture impattate della tuberosità minore (LT) si verificano comunemente in associazione a lussazioni posteriori della spalla. È necessario eseguire radiografie ascellari e in proiezione Y scapolare (transscapolare) e valutare l’eventuale ricorso alla TC per una corretta valutazione di tali fratture.

2. Ignorare l’età fisiologica

Tenere conto dell’età fisiologica del paziente (livello di attività e richieste funzionali) nel prendere decisioni chirurgiche. Un paziente anziano sano e molto attivo potrebbe trarre maggior beneficio dall’intervento chirurgico rispetto a un paziente più giovane ma in cattive condizioni di salute e sedentario.

3. Lesione del nervo ascellare

Il nervo ascellare è a rischio sia nell’approccio deltopectoral che in quello di divisione del deltoide. Identificarlo e proteggerlo durante la dissezione, il posizionamento dei retrattori e l’applicazione della placca per evitare lesioni.

4. Impingement subacromiale

Quando si fissano le fratture del tubercolo maggiore con viti, posizionare gli impianti in basso sul tubercolo per evitare l’impingement subacromiale durante il movimento della spalla.

5. Posizionamento eccessivamente alto della piastra

L’errore più comune nella fissazione con piastra consiste nel posizionare la piastra troppo in alto sull’omero prossimale. Ciò può causare impingement subacromiale. Assicurarsi che la piastra sia posizionata sufficientemente in basso per evitare questa complicanza.

(Riferimento chirurgico AO)

6. Perforazione della superficie articolare

Non perforare la superficie articolare della testa omerale. Ciò aumenta il rischio di penetrazione delle viti all’interno dell’articolazione e può portare a collasso in varo e artrosi.

7. Fissazione inadeguata dei tubercoli

Una fissazione insufficiente dei tubercoli può causare malunione, pseudartrosi e perdita della funzione della spalla. Utilizzare una combinazione di viti, suture e/o costrutti a tensione-band per ottenere una fissazione sicura, prestando attenzione alla qualità ossea.

II. Chiodatura endomidollare (IMN) per fratture prossimali dell’omero

1. Lesione corticale durante la preparazione del canale

La perforazione della corticale durante la preparazione del canale può causare lesioni neurovascolari o errata collocazione/migrazione del chiodo. Utilizzare una tecnica delicata e seguire la curvatura naturale dell'omero con aghi e fresa.

2. Inserimento inadeguato del chiodo nella porzione distale

Assicurarsi che il chiodo sia inserito in profondità sufficiente nel frammento distale/canale midollare (almeno 5 cm oltre la frattura) per garantire una stabilità adeguata. Un'inserzione insufficiente può compromettere la fissazione e portare a pseudartrosi.

3. Prominenza prossimale del chiodo

Evitare la prominenza prossimale del chiodo, poiché potrebbe irritare la cuffia dei rotatori e causare impingement subacromiale. Assicurarsi che il chiodo sia correttamente affondato.

4. Fresatura non allineata/errata

La fresatura deve essere eseguita con la frattura anatomicamente ridotta e allineata. Qualsiasi malallineamento varo o traslazionale durante la fresatura produrrà una deformità analoga al momento dell'inserimento del chiodo.

5. Perforazione della corticale distale

Evitare di perforare la corticale distale dell’omero con il chiodo, specialmente in caso di osso osteoporotico. Ciò potrebbe causare una frattura iatrogena distale dell’omero o dolore. In caso di incertezza, scegliere la lunghezza più corta tra due opzioni di chiodo.

6. Perforazione della vite

Evitare che le viti di bloccaggio perforino la subcondrale/la superficie articolare e penetrino nell’articolazione. Ciò potrebbe provocare un collasso della testa omerale e la fuoriuscita della vite nell’articolazione.

7. Fissazione insufficiente della vite prossimale

Utilizzare una fissazione con numero massimo (tre o quattro) di viti nella regione prossimale dell’omero, anziché una fissazione con numero minimo di viti, per garantire una maggiore stabilità, in particolare in caso di osso osteoporotico.