Precaución: Estes son os obstáculos na cirurxía de fixación interna para fracturas proximais do húmero

I. Redución aberta e fixación interna (RAFI) para fracturas proximais do húmero

1. Fracturas non detectadas das tuberosidades maior e menor

As fracturas da tuberosidade maior (TM) desprázanse a miúdo en dirección posterossuperior e poden parecer minimamente desprazadas nas radiografías AP. As fracturas impactadas da tuberosidade menor (Tm) prodúcense comunmente xunto coas luxacións posteriores do ombro. Obtéñanse radiografías axilares e en Y escapular (transescapular) e considérase a realización de TC para avaliar con precisión estas fracturas.

2. Ignorar a idade fisiolóxica

Considérese a idade fisiolóxica do paciente (nivel de actividade e demandas funcionais) ao tomar decisións cirúrxicas. Un paciente ancián saudable e moi activo pode beneficiarse máis da cirurxía ca un paciente máis novo, non saudable e inactivo.

3. Lesión do nervio axilar

O nervo axilar está en risco tanto coa aproximación deltopectoral como coa aproximación que divide o deltoide. Identifíquese e protéxase o nervo durante a disección, a colocación dos retráctores e a aplicación da placa para evitar lesións.

4. Impactación subacromial

Ao fixar as fracturas do tubérculo maior con parafusos, mantéñanse os implantes na parte baixa do tubérculo para evitar a impactación subacromial co movemento do ombro.

5. Colocación excesivamente alta da placa

O erro máis frecuente coa fixación con placa é colocar a placa demasiado alto na parte proximal do húmero. Isto pode causar impactación subacromial. Asegúrese de que a placa estea situada o suficientemente baixa para evitar esta complicación.

(Referencia quirúrxica AO)

6. Perforación da superficie articular

Non perfore a superficie articular da cabeza do húmero. Isto incrementa o risco de que os parafusos penetren na articulación e pode provocar colapso en varo e artrite.

7. Fixación inadecuada do tubérculo

Unha fixación deficiente das tuberosidades pode provocar malunión, nonunión e perda da función do ombro. Empregue unha combinación de parafusos, suturas e/ou construtos de banda de tensión para lograr unha fixación segura, prestando atención á calidade ósea.

II. Enferruxado intramedular (IMN) para fracturas proximais do húmero

1. Rotura cortical durante a preparación do canal

A rotura cortical durante a preparación do canal pode provocar lesións neurovasculares ou colocación incorrecta/migración do enferruxado. Empregue unha técnica suave e siga a curvatura natural do húmero con alés e limas.

2. Inserción distal insuficiente do enferruxado

Asegúrese de que o enferruxado se insira suficientemente no fragmento distal/canal medular (como mínimo 5 cm máis aló da fractura) para proporcionar estabilidade adecuada. O incumprimento disto pode comprometer a fixación e provocar nonunión.

3. Enferruxado prominente na parte proximal

Evite a prominencia proximal do enferruxado, pois pode causar irritación do manguito rotador e impactación subacromial. Asegúrese de que o enferruxado estea adequadamente afundido.

4. Alisado desalinhado/incorrecto

A reaming debe realizarse cando a fractura este anatomicamente reducida e aliñada. Calquera malaliñamento varo ou translacional durante a reaming dará lugar a unha deformidade similar cando se insira o clavo.

5. Penetración na córtex distal

Evite a penetración na córtex distal do húmero co clavo, especialmente en óso osteoporótico. Isto pode causar unha fractura iatrogénica do húmero distal ou dor. Se ten dúbidas, escolla a lonxitude máis curta entre dúas lonxitudes de clavo.

6. Penetración dos parafusos

Evite a penetración dos parafusos de bloqueo a través do óso subcondral/superficie articular cara ao interior da articulación. Isto pode provocar o colapso da cabeza do húmero e a protrusión dos parafusos na articulación.

7. Fixación inadecuada dos parafusos proximais

Utilice unha fixación con parafusos máxima (tres a catro) no húmero proximal, en vez dunha fixación mínima, para proporcionar unha mellor estabilidade, especialmente en óso osteoporótico.